Сезонный аллергический ринит

Аллергический ринит - это заболевание, обусловленное аллергическими реакциями, протекающими в слизистой носа.

Сезонный аллергический ринит вызывают аллергены, которые присутствуют в воздухе лишь в определенное время года: пыльца растений, споры грибов, частицы насекомых.

Патогенез

Контакт с аллергеном приводит к выработке IgE, которые фиксируются на тучных клетках слизистой носа. При повторном попадании аллергенов на слизистую носа происходит дегрануляция тучных клеток и высвобождение медиаторов воспаления - гистамина, лейкотриенов, простагландинов, кининов, гидролаз. Эти вещества вызывают расширение сосудов и повышение их проницаемости, что приводит к отеку слизистой и увеличению секреции слизи.

Факторы хемотаксиса стимулируют приток эозинофилов, нейтрофилов, базофилов, моноцитов и лимфоцитов. Активированные эозинофилы высвобождают главный основный белок и цитотоксические медиаторы, которые участвуют в повреждении слизистой.

Клиническая картина

К типичным проявлениям сезонного аллергического ринита относятся отек слизистой носа, обильные водянистые выделения из носа, чихание и зуд в носу, которые появляются лишь при контакте с аллергеном. Иногда больные жалуются на першение в горле. Стекание слизи по задней стенке глотки вызывает сухой кашель, голос становится хриплым.

Аллергический ринит может сопровождаться головной болью, болью в области придаточных пазух носа и носовыми кровотечениями.

Физикальное исследование:

• При риноскопии видны отечные бледно-розовые или синюшно-серые носовые раковины. Выделения прозрачные. Отек слизистой иногда приводит к выбуханию нижней стенки полости носа.
• Темные круги под глазами появляются, по-видимому, из-за венозного застоя, вызванного отеком слизистой носа и придаточных пазух.
• Аллергический салют - жест, характерный для больных аллергическим ринитом детей. Пытаясь уменьшить зуд и облегчить носовое дыхание, больные потирают кончик носа ладонью снизу вверх.
• Поперечная складка между кончиком носа и переносицей, характерный признак аллергического ринита, возникает вследствие постоянного потирания кончика носа, появляется обычно не ранее чем через 2 года после начала заболевания. Ее необходимо отличать от врожденной поперечной складки носа, редкого наследственного признака. Врожденная поперечная складка носа в отличие от приобретенной не исчезает при надавливании на кончик носа сверху.
• Аденоидное лицо - открытый рот, темные круги под глазами, сонное выражение лица. Аллергический ринит, возникший в раннем детском возрасте, приводит к нарушению развития лицевого отдела черепа . Из-за того что ребенок постоянно дышит ртом, формируются готическое небо, удлиненная, плоская верхняя челюсть, недоразвитый подбородок и неправильный прикус.
• Линии Денни - складки под нижними веками - появляются в раннем детском возрасте. Характерны для аллергического ринита и диффузного нейродермита.
• При осмотре ротоглотки видны гипертрофированные лимфатические фолликулы и отекание отделяемого по задней стенке глотки.
• Географический язык - резко очерченные белесые пятна на поверхности языка - часто встречается при аллергическом рините. Реже наблюдается складчатый язык.
• При физикальном исследовании обязательно исключают такие осложнения аллергического ринита, как средний отит, синуситы, полипы носа.

Диагноз

Диагноз сезонного аллергического ринита легко поставить на основании данных анамнеза и физикального исследования.

Для дифференциальной диагностики аллергического ринита с вазомоторным ринитом, инфекционным ринитом и эозинофильным неаллергическим ринитом проводят следующие исследования:

• Исследование отделяемого из носа. Чтобы получить отделяемое из носа, больного просят высморкаться в вощаную бумагу или целлофан. Материал для исследования можно также получить с помощью тонкой палочки, обмотанной ватой, которую оставляют в носу на 2-3 мин, или с помощью маленькой резиновой груши. Полученное отделяемое переносят на предметное стекло и высушивают. Мазок окрашивают по Райту или Ханселу и исследуют под микроскопом. Для сезонного аллергического ринита характерны скопления эозинофилов, их относительное число превышает 10% общего числа лейкоцитов. В разгар сезона цветения растений число эозинофилов в мазке иногда достигает 80-90%. Преобладание нейтрофилов в мазке свидетельствует об инфекционном рините. Чтобы получить образцы эпителия слизистой носа, используют одноразовую кюретку.
• Общий анализ крови. Нередко отмечается умеренная эозинофилия, абсолютное число эозинофилов может превышать 700 мкл в степени минус 1. Эозинофилия чаще наблюдается в сезон цветения растений.
• Определение общего уровня IgE в сыворотке позволяет отличить аллергический ринит от неаллергического ринита . Этот показатель определяют с помощью радиоиммуносорбентного теста или твердофазного иммуноферментного анализа. Значительное повышение уровня IgE в сыворотке наблюдается примерно у 60% больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом. При этом обязательно следует исключать другие причины повышения уровня IgE, прежде всего гельминтозы. Для оценки результатов используют возрастные нормы, принятые в данной лаборатории.

Определение аллергена:

• Накожные пробы - пунктационные и скарификационные - лучший метод выявления аллергена, являющегося причиной аллергического ринита. Накожные пробы высокоспецифичны, реже, чем внутрикожные, вызывают системные аллергические реакции и позволяют одновременно определить несколько аллергенов. При обследовании детей младше 3 лет обычно проводят внутрикожные пробы, поскольку кожная реактивность в этом возрасте снижена и накожные пробы малоинформативны.
• Внутрикожные пробы ставят только после постановки накожных в тех случаях, когда наблюдается отрицательная или слабо положительная реакция на распространенные или предполагаемые аллергены.
• Определение уровня специфических IgE проводят с помощью радиоаллергосорбентного теста и других методов, основанных на использовании меченых антител к IgE. Примерно в 80% случаев результаты радиоаллергосорбентного теста совпадают с результатами пунктационных проб. Определение уровня специфических IgE имеет следующие преимущества: во-первых, это исследование безопасно для больного, и, во-вторых, его результаты не зависят от кожной реактивности и стабильности препаратов аллергенов. К недостаткам этого исследования относятся: небольшой набор аллергенов, использующихся для выявления антител; более низкая чувствительность, чем у внутрикожных проб; большие затраты времени и высокая стоимость. Определение уровня специфических IgE показано при: тяжелом диффузном нейродермите; при пониженной или повышенной кожной реактивности, при анафилактическом шоке в анамнезе и при приеме H1-блокаторов.
• Пищевые провокационные пробы обычно не проводят, так как они вызывают аллергический ринит. Если в анамнезе есть указания на пищевую аллергию, показаны пунктационные пробы с пищевыми аллергенами и определение уровня специфических IgE. Однако окончательный вывод о роли пищевых аллергенов в развитии ринита можно сделать лишь в том случае, если его симптомы исчезают после исключения из рациона пищевых продуктов, содержащих тот или иной аллерген, и вновь появляются при их повторном употреблении.
• Провокационные пробы. Препарат аллергена наносят на слизистую носа и следят за появлением характерных признаков аллергического ринита. Провокационные пробы проводят в тех случаях, когда результаты кожных проб не согласуются с данными анамнеза.

Лечение

1. Устранение контакта с аллергеном

Устраняют контакт с аллергеном, избегают действия неблагоприятных факторов окружающей среды:

• При аллергии к пыльце рекомендуется использовать кондиционеры воздуха - летом они позволяют изолировать жилье от аллергенов. Зимой отек слизистой носа может вызывать сухой воздух. Для поддержания оптимальной влажности воздуха (около 40%) следует использовать комнатные или центральные увлажнители . Электронные фильтры (комнатные или центральные) удаляют более 90% взвешенных в воздухе частиц, однако они недостаточно эффективны для удаления микроклещей. В США расходы на кондиционеры, увлажнители и электронные фильтры облагаются льготным налогом.
• Если контакт с аллергеном неизбежен, больному следует носить маску. Хорошо подобранные маски предотвращают вдыхание домашней пыли, спор грибов, частиц эпидермиса животных, аэрозолей и волокон, содержащихся в воздухе.

2. Медикаментозное лечение:

• Н1-блокаторы. основа медикаментозного лечения аллергического ринита. Н1-блокаторы следует по возможности принимать до контакта с аллергеном. Во время обострения препараты необходимо принимать постоянно.
• Альфа-адреностимуляторы. Вызывают сужение сосудов слизистой носа. При аллергическом рините используются альфа-адреностимуляторы как для местного применения, так и для приема внутрь.
• Кромолин. Стабилизирует мембрану тучных клеток , угнетает их дегрануляцию, снижает активность эозинофилов , нейтрофилов и моноцитов. При аллергическом рините используют 4% раствор кромолина в форме дозированного аэрозоля (5.2 мг на ингаляцию). Препарат назначают периодически - перед возможным аллергеном при сезонном аллергическом рините. Некоторым больным кромолин назначают в сочетании с Н1-блокаторами и альфа-адреностимуляторами.
• Недокромил. Подобно кромолину, но более эффективно угнетает высвобождение медиаторов воспаления . При местном применении водного раствора недокромила побочные эффекты отсутствуют. В США недокромил пока одобрен к применению только при бронхиальной астме.
• Кортикостероиды. Кортикостероиды для местного применения показаны при тяжелом сезонном аллергическом рините в тех случаях, когда другие лекарственные средства неэффектифны. Назначают беклометазон, флунизолид, будесонид, триамцинолон или мометазон. Эти препараты при местном применении не всасываются и быстро разрушаются. При аллергическом рините они столь же эффективны, как кортикостероиды предыдущего поколения, например дексаметазон, но вызывают меньше побочных эффектов. Беклометазон выпускается в виде аэрозоля и водного раствора, мометазон - в виде дозированного аэрозоля. Следует предупредить больного, что кортикостероиды, в отличие от Н1-блокаторов и сосудосуживающих средств, вызывают улучшение лишь через несколько суток применения. В периоды повышенной концентрации аллергенов в воздухе кортикостероиды, как и кромолин, назначают постоянно.
• Ипратропия бромид. При местном применении уменьшает количество отделяемого из носа. Отек слизистой и чихание этот препарат не устраняет. В США препараты ипратропия бромида для местного применения не выпускаются.

3. Десенсибилизация.

Показана при сенсибилизации к тем воздушным аллергенам, контакт с которыми неизбежен - пыльце растений, грибам, микроклещам. Потребность в десенсибилизации определяется частотой, тяжестью и продолжительностью обострений сезонного аллергического ринита, а также эффективностью других методов лечения.

Прогноз

Сезонный аллергический ринит характеризуется длительным, рецидивирующим течением. Его тяжесть зависит от состояния окружающей среды и реактивности организма. На протяжении жизни картина заболевания может меняться. Все симптомы обычно становятся менее выраженными в период полового созревания, а к 20-40 годам вновь усиливаются. Во время беременности часто наблюдаются ремиссия аллергического ринита, а в постменопаузе, напротив, - обострение. У детей сезонный аллергический ринит не повышает риск экзогенной бронхиальной астмы, хотя экзогенная бронхиальная астма в этом возрасте повышает риск сезонного аллергического ринита.

По материалам: obi.img.ras.ru