Причины При сахарном диабете поджелудочная железа не способна секретировать необходимое количество инсулина либо вырабатывать инсулин нужного качества. Почему это происходит? В чем причина диабета? К сожалению, однозначных ответов на эти вопросы не существует. Есть отдельные гипотезы, обладающие разной степенью достоверности, можно указать на ряд факторов риска. Есть предположение, что эта болезнь имеет вирусный характер. Часто высказывается мнение, что диабет обусловлен генетическими дефектами. Твердо установлено только одно: диабетом нельзя заразиться, как заражаются гриппом или туберкулезом. Вполне возможно, причины диабета первого типа (инсулинозависимого) в том, что выработка инсулина снижается или вовсе прекращается вследствие гибели бета-клеток под действием ряда факторов (например ? аутоиммунный процесс). Если такой диабет, как правило, поражает людей до 40 лет, тому должны быть свои причины. При сахарном диабете второго типа, который встречается в четыре раза чаще, чем диабет первого типа, бета-клетки вначале вырабатывают инсулин в обычном и даже большом количестве. Однако активность его снижена (как правило, из-за избыточности жировой ткани, рецепторы которой имеют пониженную чувствительность к инсулину). В дальнейшем может наступить уменьшение образования инсулина. Заболевают, как правило, люди старше 50 лет. Определенно существует ряд факторов, которые предрасполагают к появлению сахарного диабета. На первом месте следует указать наследственную предрасположенность. Практически все специалисты согласны с тем, что риск заболеть сахарным диабетом возрастает, если в вашей семье кто-то болеет или болел сахарным диабетом ? один из ваших родителей, брат или сестра. Однако в разных источниках приводятся разные цифры, определяющие вероятность заболевания. Есть наблюдения, что диабет первого типа наследуется с вероятностью 3-7% по линии матери и с вероятностью 10% по линии отца. Если же болеют оба родителя, риск заболевания возрастает в несколько раз и составляет до 70%. Диабет второго типа наследуется с вероятностью 80% как по материнской, так и по отцовской линии, а если инсулинонезависимым сахарным диабетом болеют оба родителя, вероятность его проявления у детей приближается к 100%. По другим источникам, нет особого различия в вероятности заболевания диабетом первого и второго типа. Считается, что если диабетом болели ваши отец или мать, то вероятность того, что вы тоже заболеете, составляет примерно 30%. Если же болели оба родителя, то вероятность вашей болезни составляет порядка 60%. Уже этот разброс в цифрах показывает, что совершенно достоверных данных на этот счет не существует. Но ясно главное: наследственная предрасположенность существует, и ее необходимо учитывать во многих жизненных ситуациях, ? например, при вступлении в брак и при планировании семьи. Если наследственность связана с сахарным диабетом, то детей нужно подготовить к тому, что они тоже могут заболеть. Надо разъяснить, что они составляют ?группу риска?, а значит своим образом жизни должны свести на нет все прочие факторы, влияющие на развитие сахарного диабета. Вторая по значимости причина диабета ? ожирение. Этот фактор, в счастью, может быть нейтрализован, если человек, сознавая всю меру опасности, будет усиленно бороться с избыточным весом и победит в этой борьбе. Третья причина ? это некоторые болезни, в результате которых происходит поражение бета-клеток. Это болезни поджелудочной железы ? панкреатит, рак поджелудочной железы, заболевания других желез внутренней секреции. Провоцирующим фактором в этом случае может быть травма. Четвертая причина ? это разнообразные вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, эпидемический гепатит и некоторые другие заболевания, включая грипп). Эти инфекции играют роль спускового механизма, как бы запускающего болезнь. Ясно, что для большинства людей грипп не станет началом диабета. Но если это тучный человек с отягченной наследственностью, то для него и грипп представляет угрозу. Человек, в роду которого не было диабетиков, может многократно перенести грипп и другие инфекционные заболевания ? и при этом вероятность развития диабета у него значительно меньше, чем у лица с наследственной предрасположенностью к диабету. Так что комбинация факторов риска повышает опасность заболевания в несколько раз. На пятом месте следует назвать нервный стресс как предрасполагающий фактор. Особенно следует избегать нервного и эмоционального перенапряжения лицам с отягченной наследственностью и имеющим избыточный вес. На шестом месте среди факторов риска ? возраст. Чем человек старше, тем больше есть оснований опасаться сахарного диабета. Есть мнение, что при увеличении возраста на каждые десять лет вероятность заболевания диабетом повышается в два раза. Значительная часть лиц, постоянно проживающих в домах престарелых, страдает различными формами диабета, В то же время, по некоторым данным, наследственная предрасположенность к диабету с возрастом перестает быть решающим фактором. Как показали исследования, если диабетом болел один из ваших родителей, то вероятность вашего заболевания ? 30% в возрасте от 40 до 55 лет. а после 60 лет ? всего 10%. Многие считают (очевидно, ориентируясь на название болезни), что главная причина диабета в пище, что диабетом болеют сладкоежки, которые кладут в чай по пять ложек сахара и пьют этот чай с конфетами и пирожными. Доля истины в этом есть, хотя бы в том смысле, что человек с такими привычками в питании обязательно будет иметь лишний вес. А то, что тучность провоцирует диабет, доказано абсолютно точно. Не следует забывать и о том, что количество больных сахарным диабетом растет, и диабет справедливо относят в болезням цивилизации, то есть причиной диабета во многих случаях является избыточная, богатая легко усваиваемыми углеводами, ?цивилизованная? пища. Итак, скорее всего, диабет имеет несколько причин, в каждом конкретном случае это может быть одна из них. В редких случаях к диабету приводят некоторые гормональные нарушения, иногда диабет вызывается поражением поджелудочной железы, наступившим после применения некоторых лекарственных препаратов или вследствие длительного злоупотребления алкоголем. Многие специалисты считают, что диабет первого типа может возникнуть при вирусном поражении бета-клеток поджелудочной железы, вырабатывающей инсулин. В ответ иммунная система вырабатывает антитела, названные инсулярными. Даже те причины, которые точно определены, не имеют абсолютного характера. Например, приводятся такие цифры: каждые 20% избыточного веса повышают риск заболеть диабетом второго типа. Почти во всех случаях потеря веса и значительная физическая нагрузка позволяют нормализовать уровень сахара в крови. В то же время очевидно, что далеко не каждый, кто страдает ожирением даже в тяжелой форме, заболевает диабетом. Многое до сих пор остается неясным. Известно, например, что инсулинрезистентность (т.е. состояние, при котором ткани не реагируют на инсулин крови) зависит от числа рецепторов на поверхности клеток. Рецепторы ? это такие области на поверхности клеточной оболочки, которые реагируют на инсулин, циркулирующий в крови, и таким образом сахар и аминокислоты получают возможность проникать в клетку. Рецепторы инсулина действуют как своего рода ?замки?, а инсулин можно уподобить ключу, который открывает замки и позволяет глюкозе войти в клетку. У тех, кто болен диабетом второго типа, по каким-то причинам меньше рецепторов инсулина или же они действуют недостаточно эффективно. Однако ненужно думать, что если ученые не могут пока указать точно, какие причины приводят к диабету, то вообще все их наблюдения за частотой возникновения диабета у разных групп людей не имеют ценности. Наоборот, выявленные группы риска позволяют уже сегодня сориентировать людей, предупредить их от беспечного и бездумного отношения к своему здоровью. Озаботиться должны не только те, чьи родители больны сахарным диабетом. Ведь диабет бывает как наследуемым, так и благоприобретенным. Сочетание нескольких факторов риска повышает вероятность заболевания диабетом: для больного ожирением, часто страдающего от вирусных инфекций ? гриппа и др., эта вероятность приблизительно такая же, как для людей с отягченной наследственностью. Так что все люди, входящие в группы риска, должны быть бдительны. Особенно внимательно следует относиться к своему состоянию в период с ноября по март, потому что большинство случаев заболевания диабетом приходится на этот период. Положение осложняется и тем, что в этот период ваше состояние может быть принято за вирусную инфекцию. Точный диагноз можно установить на основании анализа содержания глюкозы в крови. Симптомы В ряде случаев диабет до поры до времени не дает о себе знать. Признаки диабета различны при диабете I и диабете II. Иногда, может не быть вообще никаких признаков, и диабет определяют, например, обращаясь к окулисту при осмотре глазного дна. Но существует комплекс симптомов, характерных для сахарного диабета обоих типов. Выраженность признаков зависит от степени снижения секреции инсулина, длительности заболевания и индивидуальных особенностей больного: 1) частое мочеиспускание и чувство неутолимой жажды, приводящие к обезвоживанию организма; 2) быстрая потеря веса, зачастую несмотря на постоянное чувство голода; 3) высокий уровень сахара в крови; 4) ощущение слабости или усталости; 5) неясность зрения (?белая пелена? перед глазами); 6) сложности с половой активностью, что предполагает; 7) онемение и покалывание в онемевших конечностях; 8) ощущение тяжести в ногах; 9) головокружения; 10) медленное излечивание инфекционных заболеваний; 11) медленное заживление ран; 12) падение температуры тела ниже средней отметки; 13) нарушение зрения; 14) быстрая утомляемость; 15) судороги икроножных мышц. Для начала сахарного диабета I типа характерно быстрое ухудшение самочувствия и более выраженные симптомы обезвоживания организма. Такие больные нуждаются в срочном назначении препаратов инсулина. Без соответственного лечения нарушение всех видов обмена веществ может привести к угрожающему жизни состоянию ? диабетической коме. Причиной этого служит недостаток в крови инсулина, затруднение проникновения глюкозы внутрь клетки и следовательно дефицит энергии. Организм начинает использовать запасы энергии, находящиеся в жировых депо. Так как этот процесс происходит слишком интенсивно, то значительное количество ?жира? выходит в кровь. Часть его, проходя через печень, превращается в кетоновые тела, которые попадают в кровь и оказывают токсическое действие на организм. Развивается тяжелое состояние, требующее незамедлительного лечения. Для того, чтобы установить диагноз сахарный диабет, необходимо определить два показателя: 1) Уровень содержания сахара в крови 2) Уровень содержания сахара в моче Повышение уровня сахара крови натощак более 120 мг% свидетельствует о развитии у больного сахарного диабета. В норме сахар в моче не определяется, так как почечный фильтр задерживает всю глюкозу. А при уровне сахара в крови более 160-180 мг% (8,8-9,9 ммоль/л) почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу. Поэтому с мочой выводится более или менее значительное количество глюкозы. Ее наличие в моче можно определить с помощью специальных тест-полосок. Минимальный уровень содержания сахара в крови, при котором он начинает обнаруживаться в моче, называется ?почечный порог?. Сахарный диабет 1-го типа Диабет I типа возникает при инсулиновой недостаточности в организме, когда бета-клетки поджелудочной железы не способны производить нужное количество инсулина или вообще не могут его секретировать. Единственным способом лечения является ввод инсулина извне, с помощью шприца и ежедневных уколов ? плюс, разумеется, диета и строго определенный режим питания. Почему инсулин вводится именно таким неприятным способом? Потому что инсулин ? белок, и если вводить его перорально (т. е. через рот в виде таблеток), он разложится в желудке и не попадет в кровь. Однако, можно указать по крайней мере три причины, по которым больным не стоит впадать в депрессию: 1. Уколы ? не внутривенные и не внутримышечные, а подкожные, то есть являются простейшим типом уколов в медицинской практике, и почти каждый человек (даже слепой) способен сам вводить себе инсулин. 2. Уколы делаются специальными инсулинными шприцами или шприц-ручками с такой тонкой иглой, что боль практически не ощущается. 3. Есть сведения, что уже разрабатывается инсулин в виде таблеток, предназначенный для приема внутрь и, видимо, защищенный от разложения в желудке. Диабет I типа может быть врожденным (т.е. проявиться уже в младенчестве) и обычно возникает у молодых ? у детей, подростков и лиц в возрасте до 25?30 лет; вследствие этой причины его иногда называют ювенильным диабетом или диабетом молодых. Это название не совсем правильно, так как диабетом I типа можно заболеть и в сорок, и в семьдесят лет, поэтому в настоящее время такой диабет классифицируется как инсулинозависимый. Он связан с поражением бета-клеток поджелудочной железы, в результате чего они не способны секретировать инсулин. Фактически, являясь аутоиммунным заболеванием, диабет 1-го типа развивается тогда, когда мозг подает неверные сигналы собственным антителам и они блокируют бета-клетки на островках поджелудочной железы. Сахарный диабет 2-го типа Диабетология ? наука о сахарном диабете, одна из быстро развивающихся отраслей медицинских знаний. Представления врачей о диабете, подходы к его лечению значительно переменились за последние годы и продолжают меняться. Не вызывает сомнений тот факт, что как заболевание сахарный диабет представляет собой разнородную группу состояний нарушений обмена веществ. В основе этих состояний лежат различные аномалии, общим проявлением которых является повышение уровня глюкозы в крови. Максимальный научный и практический интерес обращен к сахарному диабету пожилых ? сахарному диабету II типа. Пропорционально росту знаний о нем растет количество возникающих вопросов и проблем, требующих решения в рамках этого заболевания. Почему больные диабетом имеют гипертонию и как ее лечить? Почему рано развивается и тяжело протекает коронарная болезнь? Почему мышцы и печень мало чувствительны к собственному инсулину и как улучшить эту чувствительность? Как лечить диабет, когда сахароснижающие таблетки недостаточно эффективны? Очевидно, что сахарный диабет II типа ? это не легкая форма диабета, как считалось раньше, и лечение его далеко от совершенства. Эту форму диабета еще называют инсулинонезависимой, так как на первых этапах болезни введение инсулина, как правило, не требуется. Традиционно используют диету, дозированные физические нагрузки и таблетированные препараты, замедляющие всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте или повышающие выброс инсулина клетками поджелудочной железы. Однако у большинства пациентов со временем возникает необходимость в дополнительном назначении инсулина. Что же происходит в организме больного диабетом? Как меняются процессы обмена? Почему повышается уровень глюкозы в крови? Одной из причин, по которой происходит повышение уровня сахара в крови, является недостаточная выработка инсулина бета-клетками поджелудочной железы. В начале заболевания, как правило, в организме присутствует избыточное количество инсулина из-за сниженной чувствительности, "невосприимчивости" тканей к своему собственному инсулину. Поджелудочная железа начинает вырабатывать его все больше и больше для того, чтобы усвоить циркулирующую в крови глюкозу. Но возможности ее не безграничны, бета-клетки истощаются, да еще и сама глюкоза, которой в этот момент в крови в избытке, действует на них разрушающе. По прошествии некоторого времени выработка инсулина снижается. В условиях относительного дефицита инсулина в крови гораздо меньше глюкозы достигает своего конечного пункта назначения ? клеток различных органов и тканей. Соответственно повышается уровень глюкозы в периферической крови. Это мы регистрируем, определяя повышенный уровень сахара у больных диабетом II типа. Когда не удается поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, соблюдая правильную диету, врач назначает пациенту сахароснижающие таблетки. Их основная функция заключается в обеспечении такого количества инсулина, которого хватило бы на "переработку" всех углеводов, которые поступают в кровь из пищи и из собственных запасов. Как это происходит? Таблетированные препараты "заставляют" поджелудочную железу работать в усиленном режиме, "подстегивают" бета-клетки, как бы "выжимают" из них необходимое количество инсулина. Очевидно, что резервы поджелудочной железы не безграничны, и у каждого пациента с сахарным диабетом они разные. В конечном итоге наступает истощение инсулинсекретирующих клеток, лечение таблетками становится неэффективным. Встает вопрос о назначении инсулина. Вам наверняка доводилось слышать от больных сахарным диабетом II типа, получающих инсулин, о различных сроках, в течение которых они принимали сахароснижающие таблетки. У одного этот период может длиться 30 лет, а у кого-то потребность в инсулине возникает гораздо раньше, через 5 лет и меньше. Закономерности в этом нет, все зависит от состояния Вашего организма и от того, как бережно Вы к нему относитесь, насколько правильно следите за уровнем сахара в крови с самого начала болезни. Итак, несмотря на тщательное соблюдение всех рекомендаций врача, ужесточение ограничений в питании, прием максимальной дозы сахароснижающих таблеток, у пациентов с диабетом II типа уровень сахара в крови остается высоким, в результате чего ухудшается самочувствие, а риск развития диабетических осложнений существенно возрастает. Здесь и приходит на помощь инсулин. Следует заметить, что хроническое повышение сахара в крови некоторое время может не иметь таких типичных для диабета проявлений, как жажда или значительное увеличение суточного количества мочи. Часто только с течением времени пациенты обращают внимание на общую слабость, постоянно плохое настроение, зуд, участившиеся гнойничковые поражения кожи, прогрессирующую потерю в весе. Поэтому очень важны регулярные измерения количества глюкозы в крови или в отдельных порциях мочи. Самое важное ? вовремя призвать на помощь инсулин. Какое количество глюкозы в крови считать "опасным"? При уровне более 10 ммоль/л контроль диабета следует признать неудовлетворительным, при гликемии более 13 ммоль/л большинство врачей-диабетологов считают, что альтернативы инсулину нет. "У страха глаза велики" ? зачастую такими словами пациенты с сахарным диабетом II типа, переведенные на инсулин, характеризуют свое душевное состояние перед первой инъекцией инсулина. Часто представление больных о лечении инсулином резко отрицательное. Нередко подолгу приходится беседовать с пациентом, чтобы убедить его в необходимости такого лечения. В подавляющем большинстве случаев и пациент, и врач бывают вознаграждены за терпение и решительность. Главная задача больного ? осознать необходимость этого шага и не откладывать на потом решение проблемы. Не обязательно, что режим инъекций для Вас будет таким же интенсивным, как для больных инсулинозависимым сахарным диабетом, которые вводят инсулин 4-5 раз в день. Иногда пациенту достаточно добавить к сахароснижающим таблеткам небольшую дозу инсулина средней продолжительности действия в одну или две инъекции (утром и/или на ночь). Инсулин создает в организме определенный "базальный фон", на котором действуют сахароснижающие таблетки, стимулируя выброс собственного инсулина. В некоторых ситуациях количество таблеток сокращают на 50%. Часто необходимо только одно введение инсулина перед сном для того, чтобы подавить избыточный выброс глюкозы печенью, из-за которого сахар крови утром слишком велик. У некоторых пациентов с диабетом II типа, принимающих сахароснижающие таблетки, возникает необходимость вводить инсулин только перед едой. Это бывает в тех случаях, когда инсулинсекреторных резервов поджелудочной железы не хватает для усвоения углеводов, принятых с пищей. В этих случаях назначают инсулин короткого действия, три раза в день перед основными приемами пищи (перед завтраком, обедом и ужином). Это позволяет быстро снизить уровень глюкозы в крови и разрывает "порочный круг токсической гипергликемии". При этом улучшается секреция собственного инсулина поджелудочной железой, снижается невосприимчивость к инсулину мышечной ткани и печени, реальной становится возможность снижения дозы инсулина, а в ряде случаев его отмены. У пациентов с большой длительностью сахарного диабета II типа дефицит секреции инсулина может быть значительным. В тех случаях, когда собственного инсулина почти нет, а резервы его стимулированной секреции исчерпаны, единственным выбором остается инсулин. Режимы введения инсулина могут быть различны. Иногда достаточно двух инъекций инсулина пролонгированного действия для поддержания приемлемого уровня компенсации обмена. Чаще возникает потребность в дополнительном введении короткодействующего "пищевого" инсулина перед основными приемами пищи. Этот режим инсулинотерапии требует частых измерений глюкозы в крови и хороших навыков пациента в самоконтроле диабета. Кроме типичной ситуации, описанной выше, когда возникает необходимость в инъекциях инсулина, есть еще ряд моментов, когда этого не избежать. Это случаи, когда прием сахароснижающих таблеток не рекомендуется или может принести вред: тяжелые заболевания печени или почек, аллергические реакции при приеме антидиабетических средств. При наличии тяжелых диабетических осложнений (пролиферативная ретинопатия, выраженная периферическая нейропатия, особенно её болевая форма, прогрессирующая нефропатия с нарушением выделительной функции почек) также рекомендуется лечение инсулином. Инсулин, назначенный своевременно, позволит улучшить течение заболевания, повлиять на прогрессирование осложнений. Назначают инсулин пациентам с сахарным диабетом II типа, принимающим сахароснижающие таблетки, если предстоит оперативное вмешательство с общим наркозом. Эта временная мера позволяет поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови до, во время и после операции. В последующем пациенты возвращаются к обычному режиму лечения. Необходимость в инсулине может возникнуть в условиях присоединения инфекционного заболевания с повышенной температурой тела или при длительном стрессе. В это время организм больного диабетом испытывает большую, чем обычно, потребность в инсулине, и относительный его дефицит проявляется повышением глюкозы в крови. Чтобы избежать развития диабетической комы, необходимо делать инъекции инсулина.