______________________________
    Наименование органа,
______________________________
   согласовавшего условия
     природопользования


                   С О Г Л А С О В А Н И Е
                  условий природопользования


Выдано_______________________________________________________
       (наименование предприятия, учреждения, организации,
_____________________________________________________________
              Ф.И.О. гражданина, их реквизиты)



Действительно с"__"___________19__г. по "__"___________19__г.

N__________________         Дата выдачи "__"___________19__г.


     МП                   ___________________________________
                         (подпись должностного лица, согласо-
                         вавшего условия природопользования)


Срок действия согласования продлен до "__"___________19__г.
Дата продления "__"___________19__г.

     МП                    __________________________________
                               (подпись должностного лица)


     1. Основание для выбора площадки    ___________________________
                                        (  декларация о намерениях,
     ______________________________________________________________
     схема развития отрасли и др. документация )
     2. Выбор  площадки (трассы) проводится     ____________________
                                               (  с учетом проекта
____________________________________________________________________
районной планировки, проекта планировки города, схемы упорядочения
___________________________________________________________________
промзастройки и т.д.)
     3. Административное расположение площадки (трассы) объек-
та  _______________________________________________________________
       ( область, район, наименование прежнего землепользователя)
     4. Местоположение  площадки  (трассы)  ______________________
                                              ( положение в рельефе,
_____________________________________________________________________
относительно селитебной территории, особо охраняемых объектов и др.)
     5. Площади, занимаемые объектом________________________________
                                      (площадь отчуждения, зона
___________________________________________________________________
воздействия, краткое описание  границ  участка постоянного и
___________________________________________________________________
временного пользования)
     6. Природная характеристика территории ________________________
                                           (зональная характеристика,
__________________________________________________________________
локальные особенности )
7. Характеристика  пользования  окружающей  природной   средой
___________________________________________________________________
( наименование вида пользования природным компонентом, условия
___________________________________________________________________
использования природных ресурсов)
     а) атмосферный воздух :
     наименование веществ - загрязнителей,  предельно допусти-
мые выбросы  (ПДВ) _____________________________________т/г;г/с
                       ( по объекту в целом)

     размеры СЗЗ__________________________________________________

     Согласовано
     представитель органов контроля за состоянием воздушной среды

                                           ( должность, подпись )
     б) поверхностные и подземные воды:
     источники водоснабжения ___________________________________
                             (перечень источников водоснабжения)
лимиты на возможность отбора воды__________________________________
                                 ( всего, по источникам водоснабже-
___________________________________________тыс.куб.м/год;куб.м/с
ния, включая поверхностные и подземные источники )
санитарный режим поясов зоны санитарной охраны водозаборов___
_____________________________________________________________
ограничения по сбросу___________________тыс.куб.м/год,куб.м/с
предельно допустимый сброс загрязняющих веществ со сточными
водами в водные объекты ____________________________г/час; т/год
                         (по каждому объекту )
лимит сброса загрязняющих веществ по каждому выпуску _______
   ________________________________________тыс.куб.м/год;куб.м/с
    ( по каждому объекту )
состав сточных вод  и концентрация  загрязняющих веществ
на выпусках  _______________________________________________мг/л

прочие условия водопользования__________________________________
     Согласовано
     представитель органов  контороля и надзора за состоянием
поверхностных вод суши
                                    (должность, подпись)
     представитель органов контроля за подземными водами
                                    (должность, подпись)

     в) земли:
категория земель____________________________________________
площадь отчуждаемых земель ____________________________________га
                                   (  всего, по типам почв )
     в т.ч. сельскохозяйственных (всего) ______________________га
        из них пашня __________________________________________ га

               сенокосы_________________________________________га
               пастбища_________________________________________га
               многолетние насаждения__________________________ га
            лесных ( всего ) ___________________________________га
               из них леса 1 группы ____________________________га
               особо охраняемые леса ___________________________га
               прочих __________________________________________га
наличие мелиорируемых земель __________________________________ га
наличие нарушенных земель _____________________________________ га
наличие особоохраняемых объектов  __________________________
кадастровая характеристика сельскохозяйственных угодий
____________________________________________________________________

ограничения пользования земельными ресурсами _______________________
                                                     ( типы
___________________________________________________________________
нарушений,  характер  загрязнений -виды загрязнителей,их токсичность,
___________________________________________________________________
 состояние, объемы )
условия складирования и хранения отходов ___________________________

условия снятия,  транспортировки  и хранения плодородного и
потенциально плодородного слоев_____________________________________
условия по восстановлению почвенного покрова________________________
прочие условия землепользования_____________________________________

Согласовано
         землепользователь_______________________( подпись)
         представитель комитета по земельным ресурсам
___________________________________________________________________
          (  должность,   подпись )

        г) недра:
расположение месторождения ____________________________________
запасы минерального (органического) сырья______________________куб.м.
виды и объемы (по видам) изымаемого сырья______________________куб.м.
условия размещения  жидких  отходов в подземных горизонтах
___________________________________________________________________
дополнительные условия использования ресурсов ___________________
_________________________________________________________________
полнота использования минеральных (органических) ресурсов ______

          Согласовано
     представитель  Госгортехнадзора _____________________________
                                   (  должность, подпись )
     представитель  Роскомнедра__________________________________
                                  (должность, подпись)
     д) растительность :
общая площадь лесных массивов _________________________________га
     в т.ч. площадь,покрытая лесом ____________________________га
            непокрытая лесом площадь _________________________ га
            леса 1 группы ____________________________________ га
изымаемая площадь лесных насаждений
               общая __________________________________________ га
               хвойные леса ___________________________________ га
               леса 1 группы _________________________________  га
               особо защитные леса 2 и 3 группы _______________ га
объемы изымаемой древесины _______________________________  куб. м
площади рубок ________________________________________________  га
максимальные размеры лесосек____________________________________га
возраст вырубаемой древесины _________________________________
условия реализации вырубленной древесины _____________________
ограничения  по  использованию лесных насаждений _______________
                                                 ( сроки вырубки,
___________________________________________________________________
 размер допускаемой расчистки, раскорчевки и т.д. )

условия  использования  естественной (недревесной) раститель-
ности  ______________________________________________________________
       площадь изъятия под различными типами растительности (га) ,
_________________________________________________________________
            виды использования)
наличие редких,  эндемичных,  занесенных в Красную книгу  видов
растений ___________________________________________________
ограничения по     использованию     растительных      ресурсов
_________________________________________________________________
прочие условия использования растительных ресурсов_______________

_______________________________________________________

         Согласовано
     представитель Роскомлеса
____________________________________________________________
         (должность, подпись )

     представитель Минприроды _____________________________
                              (должность,подпись)
     ж) животный мир :
условия пользования биологическими ресурсами ____________
_______________________________________________________________
         (по видам фауны)
условия по  сохранению редких, эндемичных, занесенных в Красную
книгу видов фауны,  путей миграции, мест концентрации животных и их-
тиофауны  ______________________________________________________

ограничения по рекреационному воздействию __________________
   _____________________________________________________________
прочие условия пользования ________________________________

         Согласовано
       представители органов  контроля  и  надзора  за
биологическими  ресурсами

      Росрыбнадзор __________________________________
                    (должность, подпись )
      Минприроды России ____________________________
                          (должность, подпись)

     8. Дополнительные условия  __________________________
     Представитель органов контроля и надзора_____________
                               (должность .подпись)

     9. Обязательства заказчика (ИХД) по обеспечению благопри-
ятных социально-экономических условий________________________
0. Условия комплесного пользования природной средой ____________
   __________________________________________________________
     10. Рекомендации о необходимости выполнения дополнительных
исследований по экологическому обоснованию  проектных  решений
(при необходимости)_________________________________________

       Согласовано
       представитель территориальных органов Минприроды___________
      __________________________________________________________
                                  (должность, подпись )

       Примечание:

        В случае изменения условий природопользования,  выдан-
ных одним из органов государственного контроля и надзора,  ин-
вестор  или по его поручению организация-разработчик проектной
документации обязаны пересогласовать изменившиеся условия при-
родопользования.