Внелегочный туберкулез

Чаще всего туберкулез повреждает легкие, но иногда затрагивает и другие органы и ткани человека: глаза, кости, кожу, мочеполовую систему, кишечник и т.д. Врач может заподозрить внелегочный туберкулез при длительных, не поддающихся лечению заболеваниях различных органов. Правильный диагноз в этом случае может поставить только специалист-фтизиатр, по результатам ряда анализов, которые помогут выявить микобактерию туберкулеза.

Внелегочный туберкулез прежде всего характеризуется поздней выявляемостью (от 3 мес до 10 лет от начала заболевания), что обусловливает высокий процент осложнений - до 80%. Поэтому очень важной представляется проблема ранней диагностики, что во многом объясняется низкой осведомленностью врачей общей практики об особенностях заболевания .

От внелегочного туберкулеза при своевременном и правильном лечении в большинстве случаев можно избавиться. Такое лечение должно быть длительным, непрерывным, включать несколько лекарственных препаратов и обязательно проходить под контролем врача. Основой лечения таких больных является современная противотуберкулезная химиотерапия, хирургическое и патогенетическое лечение.

Наиболее распространенные внелегочные формы туберкулеза: с повреждением нервной системы, костей и суставов, мочеполового аппарата, кожи и лимфатических узлов.

По локализации различают:

• костно-суставный (встречается у 47 % всех больных внелегочным туберкулезом);
• мочеполовых органов (37 %);
• глаз (5,5 %);
• мозговых оболочек (менингит - 4 %);
• лимфатических узлов (2,5 %);
• брюшины (1,5 %);
• кожи (1,5%).

Совсем редко встречается туберкулез других органов: перикарда, надпочечников, кишечника и т.д. Внелегочными формами туберкулеза чаще болеют взрослые (79 %) и реже - дети и подростки (соответственно 16 % и 5%). Независимо от места поражения цикл воспаления везде одинаков: очаг (гранулема), расплавление его (казеоз), образование полости распада (каверна), возникновение при санировании фиброза (склерозирование). Начальные проявления заболевания при минимальных поражениях дают картину интоксикации организма. По мере распространения процесса его симптоматика зависит от нарушений, присущих пораженному органу.

Диагностика ведется с учетом трех этапов развития заболевания. Первый этап - появление первичного очага туберкулезного воспаления в пределах мельчайшей анатомической единицы, постепенно распространяющегося контактным путем. Второй этап - вовлечение в патологический (болезненный) процесс окружающих тканей и органов, функционально тесно связанных с пораженным органом (например, распространение туберкулеза на мочевыводящие пути при туберкулезе почек и др.). Третий этап - полное поражение туберкулезом органа, системы и окружающих тканей с возникновением осложнений.

Туберкулез мозговых оболочек и нервной системы

Возникает, когда палочки Коха вместе с кровью попадают в сосуды мозга. Для болезни характерно нарушение кровоснабжения мозга, повышенное внутричерепное давление, отеки и инфаркты мозга. При мозговом туберкулезе больной становится раздражительным, апатичным, быстро утомляется, его мучают головные боли. Диагноз ставится врачом-неврологом после консультации с фтизиатром и проведении специальных анализов.

Туберкулез желудочно-кишечного тракта

Желудок - барьер для туберкулёзной инфекции. Как правило, заглатывание большого количества вирулентных возбудителей не приводит к развитию болезни. Редко, обычно при обширном деструктивном туберкулёзе лёгких и выраженном истощении, проглоченные микроорганизмы достигают подвздошной и слепой кишки, тогда развивается туберкулёзный илеит. Хроническая диарея и образование свища - типичные проявления; однако необходима дифференциальная диагностика с болезнью Крона. Развивается частичная кишечная непроходимость. Наиболее тяжёлое осложнение - перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.

Туберкулёз печени можно встретить как самостоятельную клиническую форму или как проявление милиарного туберкулёза.

Туберкулёзный мезаденит в инфильтративной фазе характеризуется скудной клинической картиной, только в казеозно-некротической фазе появляется симптоматика, обусловленная вовлечением в процесс брюшины. Это относительно редкое внелёгочное поражение.

Туберкулез кишечника. Если микобактерии внедрились в кишечник, на его слизистой оболочке возникают маленькие туберкулезные бугорки, которые постепенно сливаются, увеличиваются, заполняют просвет кишечника и прорастают вглубь. Первое время болезнь протекает бессимптомно, затем больные начинают жаловаться на понос, боли в животе, изжогу. В дальнейшем у них может развиться кишечная непроходимость, а в запущенных случаях - кишечное кровотечение. Такие больные чаще всего обращаются за помощью к гастроэнтерологу или хирургу, которые их после обследования направляют на прием к фтизиатру.

Туберкулез костей и суставов

Нередкое проявление туберкулёза. Костно-суставной туберкулёз может протекать в виде первичного остита с поражением тела позвонка и его деструкцией, но без распространения туберкулёзного процесса за его пределы.

Из всего опорно-двигательного аппарата чаще всего поражаются именно позвонки и кости таза. Если туберкулезный процесс не вышел за пределы кости, то человек может ощущать лишь незначительную боль в поврежденных костях. При распространении туберкулеза на сустав и окружающие его ткани возникают постоянные боли в суставе, ограничение его подвижности. При повреждении позвонков - то же самое, плюс искривление позвоночного столба.

Диагноз ставится фтизиатром после осмотра и проведения анализов, подтверждающих наличие туберкулеза. Рентген костей в этом случае обязателен.

Туберкулёз позвоночника носит название болезни Потта. Микобактерий попадают в позвоночник гематогенным путём или по лимфатическим сосудам, идущим из плевральной полости к паравертебральным лимфатическим узлам. Эрозия передней поверхности тел позвонков приводит к их спадению и формированию выраженного кифоза (изгиб позвоночника в сагиттальной плоскости, обращенный выпуклостью назад) без сколиоза с образованием горба. Возможна параплегия (паралич обеих верхних или обеих нижних конечностей).

Если нет неврологических нарушений, болезнь Потта поддаётся химиотерапии, хотя нередко нужна хирургическая коррекция позвоночника. При риске развития нового парапареза необходима срочная ортопедическая помощь.

Прогрессирующий спондилит характеризуется распространением процесса за пределы позвонка с поражением прилежащих позвонков, искривлением позвоночного столба, появлением холодных абсцессов (отграниченных скоплений гноя) и спинномозговых расстройств. Абсцессы не требуют дренирования в случае проведения адекватной химиотерапии, если они не достигают больших размеров. К поздним симптомам относят образование свищей, из которых выделяется жидкий гной с примесью казеоза (сухой некроз с образованием продуктов денатурации белков, длительно не подвергающихся гидролизу и внешне напоминающих творог). Распространение по межмышечным пространствам может приводить к развитию натёчников - новых абсцессов, удалённых от основного очага.

Туберкулез поражает также плоские кости и суставы таза, грудной клетки и черепа. После внедрения микобактерий в кость возникает фокус воспаления, костное вещество замещается грануляциями, формируются секвестры (участки омертвевшей костной ткани, образующиеся в месте развития инфекции), которые при поражении трубчатых костей широким основанием всегда обращены к суставу, а при поражении позвонков или тазовых костей - к надкостнице.

Туберкулёз часто поражает несущие наибольшую нагрузку крупные суставы - бедренный и коленный. Эти суставы достаточно просто иммобилизовать, процесс хорошо поддаётся химиотерапии. Туберкулёзный синовит (воспаление щелевидных полостей, расположенных в клетчатке между выступающими участками костей) встречают как самостоятельную патологию или в сочетании с туберкулёзным артритом. Нередко в общей практике диагностической загадкой бывают туберкулёзно-аллергические синовиты и артриты, представляющие собой параспецифическую реакцию синовиальной оболочки сустава на отдалённые, скрытые очаги туберкулёзной инфекции.

Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография достаточно чётко выявляют характерные для туберкулёза изменения, хотя дифференциальный диагноз включает другие инфекционные поражения и опухоли. Стоит обратиться фтизиатру при наличии длительных артритов и полиартритов, болей в грудной клетке, пояснице, нижних и верхних конечностях, незаживающих ран и свищей мягких тканей и костно-суставной системы неясной этиологии.

При комплексном лечении костно-суставного туберкулёза наряду с химиотерапией и хирургическим лечением проводят ортопедическую коррекцию.

Туберкулез мочеполовой системы

Обычно имеет гематогенную природу. В почки, мочевыводящие пути и половые органы палочки Коха обычно попадают с током крови из других туберкулезных органов. Симптомы такого туберкулеза настолько расплывчаты, что его легко можно перепутать с другими заболевания мочеполовой системы. Пациентов долго и безуспешно терзают урологи, гинекологи и нефрологи, пока не догадываются, что несчастным нужно срочно сдавать анализы на туберкулез и бежать в тубдиспансер.

Туберкулёз почек сначала проявляется пиурией и микрогематурией при отрицательных результатах бактериоскопии. Нередко диагноз устанавливают только после высева из мочи микобактерий туберкулеза. Настороженность в отношении туберкулёза мочевой системы должна вызывать постоянная кислая реакция мочи у больных с лейкоцитурией, стойкой макро- или микрогематурией. На рентгенограммах (экскреторных урограммах) обнаруживают стриктуры и расширения мочеточника, каверны в почках. Прогрессируя, туберкулёз поражает мочевой пузырь, придатки яичек, предстательную железу. Заключительной стадией может быть пионефроз (гнойное воспаление почки с расплавлением ее паренхимы, т.е функциональной части почки ). Своевременно начатое лечение даёт хорошие результаты, при позднем выявлении процесса показаны как химиотерапия, так и хирургические методы лечения. В прошлом удаление почки при её туберкулёзном поражении проводили довольно часто. Теперь при проведении адекватной консервативной терапии необходимость в этом возникает редко.

Туберкулёз мужских половых органов развивается вследствие гематогенного заноса микобактерий или как осложнение туберкулёза почек и мочевых путей. Начинается процесс с туберкулёзного эпидидимита (воспаление придатка яичка) с последующим распространением на яичко, предстательную железу и семявыносящий проток. Течение может быть от острого до бессимптомного. В большинстве случаев для радикального излечения требуется эпидидимэктомия.

Туберкулёз женских половых органов проявляется в виде туберкулёза маточных труб (сальпингит); прогрессирующего туберкулёза придатков матки (сальпингоофорит); распространённого туберкулёза половых органов с переходом процесса с придатков на тело матки; туберкулёза наружных половых органов. У больных нарушается менструальный цикл, развивается бесплодие. Характерны боли в низу живота и пояснице, усиливающиеся во время менструаций. Показано как консервативное, так и хирургическое лечение. Туберкулёз женских половых органов выявляют у больных, длительно страдающих хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы, не поддающимися неспецифической терапии, бесплодием, стойкими нарушениями менструальной функции. Для ранней диагностики мочеполового туберкулёза необходимо проводить бактериологическое исследование патологического материала из отделяемого свищевых ходов и выделений из половых органов на наличие микобактерий туберкулеза.

Туберкулез лимфатических узлов

Его разделяют на ограниченный и генерализованный. Чаще эту форму туберкулёза регистрируют в районах с развитым животноводством, а причиной поражения нередко становится бацилла Кальметта-Герена. В большинстве случаев происходит поражение подчелюстных и шейных лимфатических узлов, реже - подмышечных и абдоминальных. В лимфатических узлах происходит развитие туберкулёзных гранулём и их казеозное расплавление. Термином scrofula принято называть хронический туберкулёзный лимфаденит шейных лимфатических узлов. Возможно поражение любых групп шейных узлов, но передний шейный треугольник - излюбленное место этой формы туберкулёза. Поражённые туберкулёзом лимфатические узлы бывают упругими и безболезненными. При прогрессировании они становятся более плотными и спаянными. Могут образовываться кожные свищи с хронической лимфореей (истечение лимфы на поверхность или в полости тела вследствие повреждения или заболевания лимфатических сосудов), но это происходит редко. Диагноз ставят, как правило, на основании биопсии. Взятый для биопсии лимфатический узел исследуют как бактериологически, так и гистологически. До проведения биопсии или сразу после неё начинают химиотерапию, позволяющую избежать образования послеоперационного свища. Лимфатические узлы, расположенные вне шеи, страдают реже, составляя примерно 35% туберкулёзных лимфаденитов.

Течение этой формы туберкулёза волнообразное, требует упорной химиотерапии, а иногда (при ограниченной форме) удаления всех поражённых узлов и иссечения свища. У детей поражение лимфатических узлов обычно может развиваться в возрасте до 5 лет. Как и при туберкулёзе, чаще всего происходит поражение верхних шейных лимфатических узлов. Нередко бывает увеличен только один узел. Типично отсутствие общих симптомов, а воспалённый узел не бывает болезненным. Столь же типично прогрессирование процесса с развитием некроза лимфатического узла и формированием свищевого хода. Эти микобактерии не чувствительны к туберкулостатикам, и иногда узел иссекают. Спонтанное выздоровление происходит после полового созревания.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

Туберкулез кожи чаще всего возникает при самой первой встрече человека с микобактериями туберкулеза. Болезнь обычно протекает бессимптомно, но может проявляться гнойным ранками на коже и увеличением и болезненностью лимфоузлов.

Но в принципе, это редкая форма туберкулёза, способная проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулёзом кожи, золотушным лишаем либо хроническим прогрессирующим туберкулёзом кожи (волчанкой). Последняя форма - гранулематозное поражение кожи, хорошо поддающееся лечению. Клинические проявления этой формы очень многообразны - рассеянный васкулит, пустулы, эрозии, поверхностные язвы, бугорки, инфильтраты, рубцы. Диагноз ставят на основании результатов биопсии кожи. Типична туберкулиновая гиперчувствительность. Иногда встречают узловатую эритему (глубокий дермо-гиподермальный васкулит кожи, протекающий в острой и хронической формах), хотя этот признак более типичен для других гранулематозных процессов (саркоидоза, системного микоза). Иногда возникают туберкулиды - папулёзные поражения кожи или слизистых оболочек, возникающие вследствие специфической сенсибилизации (повышение чувствительности организма к воздействию какого-либо фактора окружающей или внутренней среды) к возбудителю туберкулёза.

Туберкулез гортани

Чаще всего встречают у больных с далеко зашедшими формами туберкулёза лёгких. В редких случаях он возникает у лиц с минимальным лёгочным поражением. Туберкулёз гортани возникает вследствие попадания микобактерий на слизистую оболочку гортани во время откашливания мокроты. Процесс начинается с поверхностного ларингита, затем происходят изъязвление и образование гранулём. Иногда поражается надгортанник. Основным признаком туберкулёзного ларингита является дисфония (расстройство голоса, при котором он становится хриплым, слабым, вибрирующим, фальцетным, дрожащим, срывающимся и т.п.).

Туберкулез бронха

Подобно развитию туберкулёза гортани происходит и поражение слизистой оболочки бронхов с формированием туберкулёзного бронхита. Как правило, при локальном бронхите сегментарного бронха бывает затронута и часть лёгкого. Кашель и небольшое кровохарканье - главные клинические проявления. При этом больные с туберкулёзным поражением гортани и бронхов обычно очень опасны в эпидемическом плане. В то же время такие больные быстро реагируют на химиотерапию, поэтому прогноз обычно благоприятен.

Туберкулез глаза

Его встречают достаточно часто, во всех возрастных группах. Микобактерия может поражать любой отдел глаза. Различают туберкулёзное аллергическое поражение глаз, но чаще встречают метастатический туберкулёз глаз в виде передних и периферических увеитов (воспаление сосудистой оболочки глазного яблока), хориоидитов (воспаление собственно сосудистой оболочки глаза), хориоретинитов (сочетанное воспаление сетчатки и собственно сосудистой оболочки глаза). Диагностика туберкулёза глаз крайне трудна, чаще диагноз ставят методом исключения. Клинические проявления туберкулёза глаза практически неотличимы от саркоидоза или системного микоза, но фликтенулёзное воспаление роговицы встречают только при туберкулёзе. Фликтеной принято называть инфильтрат, расположенный в поверхностных слоях роговицы или конъюнктивы глазного яблока, состоящий главным образом из лимфоидных клеток. Фликтенулёзные повреждения представляют собой скорее проявления гиперчувствительности к туберкулотоксинам, нежели микобактериальной инфекции. Туберкулёзные бугорки на сосудистой оболочке глаза часто встречают у больных с милиарным туберкулёзом. Туберкулёз глаза неплохо поддаётся противотуберкулёзной терапии.

На консультацию к фтизиоокулисту целесообразно направлять пациентов с рецидивирующими увеитами, кератитами (воспаления роговицы), хориоретинитами, больных, часто обращающихся к невропатологу по поводу головных болей, а также детей с гиперергическими пробами Манту и ухудшением зрения.

Туберкулезный перикардит

Иногда встречают в сочетании с плевритом (воспаление плевры, сопровождающееся образованием жидкости, образующейся при воспалении различного характера, в плевральной полости), он может быть признаком распространения процесса. Обычно происходит обсеменение перикарда (оболочка, окружающая сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен) из поражённого лимфатического узла, то есть лимфогенно. Для пациентов с перикардиальным выпотом характерны лихорадка и боль в груди. При прослушивании сердца можно выслушать шум трения перикарда. В некоторых случаях возникают нарушения сердечной деятельности и системной гемодинамики, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость перикарда. Наиболее опасен хронический стенозирующий перикардит. Диагностика туберкулёзного перикардита нередко трудна и может потребовать торакотомии и биопсии перикарда.

Туберкулез брюшины

Обычно имеет гематогенную природу, реже бывает осложнением воспаления лимфотических узлов. Типично наличие экссудата. Клинические проявления возникают либо при накоплении экссудата, либо при развитии адгезии (слипания). Отмечают интоксикацию, диспепсию (расстройства пищеварения и желудочно-кишечного тракте), снижение массы тела, частичную кишечную непроходимость. Начало процесса не имеет типичной картины, и его иногда путают с циррозом печени у больных, страдающих алкоголизмом. В жидкости, полученной при парацентезе (проколе), редко обнаруживают микобактерии. Для точного диагноза нередко требуется лапароскопия с биопсией.

Туберкулез надпочечника

Гематогенное инфицирование надпочечника, вероятно, происходит часто, но болезнь вследствие этого развивается редко и обычно сопровождает обширные лёгочные процессы. В большинстве случаев в специфический процесс бывает вовлечена кора надпочечника, что приводит к надпочечниковой недостаточности. В дифференциальной диагностике следует учитывать, что даже обширное поражение коры надпочечника при карциноматозе редко приводит к адреналовой недостаточности.