Аллергия на укусы насекомых

Неаллергические реакции возникают в месте укуса, особенно в области соединительной ткани глаза и в половых органах, характеризуются болезненными ощущениями и отеками. Более сильные местные реакции (вплоть до увеличения лимфатических узлов) могут быть следствием вторичной инфекции. Токсические реакции развиваются при одновременном укусе большого количества насекомых. Симптомы появляются через несколько часов в виде отеков, головной боли, рвоты, поноса, повышения температуры тела, судорог, оцепенения, комы. Укус ста пчел одновременно может быть смертельным. Однако наблюдения за пасечниками показали, что человек может привыкать к яду насекомых.

Аллергические реакции протекают в различных формах: от местных симптомов с более или менее выраженными общими проявлениями до шока со смертельным исходом. Выделяется 4 типа общих реакций.

1. Легкие общие реакции (31% случаев): генерализованная крапивница, зуд, недомогание, чувство страха.
2. Общие реакции (38%): к симптомам 1 типа присоединяются одышка, боль в животе, тошнота, головокружение, рвота.
3. Тяжелая форма общих реакций (20%): дополнительно развиваются удушье, дисфагия, хрипота, бессвязность мыслей, чувство обреченности.
4. Шок (11%): кроме указанных симптомов, цианоз, падение АД, коллапс, дефекация, потеря сознания.

При особенно тяжелых формах аллергической реакции смерть может наступить в течение нескольких минут: 66% летальных исходов регистрируются в первый час после укуса, 96% - в течение 5 часов. Основной причиной смерти служат асфиксия с последующим сосудистым коллапсом.

Процесс сенсибилизации аналогичен таковому при аллергиях, вызванных лекарственными препаратами (хотя в отдельных случаях предсказать его невозможно). При предшествовавшей анафилактической положительной кожной реакции проявление общих реакций при повторном укусе можно ожидать в 60% случаев, очевидно, важное значение имеет интервал между реакциями. При повторном укусе (в первые годы после первого укуса) анафилактические реакции, как правило, наблюдаются довольно часто, через 5 лет частота их проявлений не превышает 35%. Примерно у 10% пациентов происходит спонтанная десенсибилизация. С каждым укусом насекомого реакция становится слабее.

Согласно статистическим данным, у 33% обследованных гиперчувствительности к укусам насекомых сопутствовали другие аллергические проявления, у 25% пациентов она генетически детерминировала. Вероятно, помимо особой формы введения антигена, патогенетическое значение, кроме реагинов, имеют и другие антитела. Это подтверждается тем, что у 3% пострадавших развивается синдром сывороточной болезни. У 3% пациентов наблюдалась реакция замедленного типа, которая проявлялась лишь спустя несколько дней: болезнь Верльгофа, нефротический и гепаторенальный синдромы, моно- и полиневриты, некротические ангииты, мозговая пурпура.

Аллергические реакции на укусы насекомых разнообразны. Клинические проявления начинаются спустя 10-20, иногда 40 минут и более после укуса и длятся 2-4 часа. Чем раньше возникает реакция, тем тяжелее она протекает. Скорость появления и нарастание симптомов прямо пропорциональны тяжести течения заболевания: клиника, развивающаяся спустя 1-2 минуты после укуса, в 40% случаев приводит к летальному исходу.

При местной аллергической реакции отек и гиперемия быстро распространяются вокруг места укуса, нарастая и достигая максимума в течение 3-4 часов, иногда суток, сопровождаясь сильным зудом. Обычно гиперемия быстро исчезает, зуд держится несколько дольше, а отек может оставаться до нескольких дней.

Местная ограниченная реакция, тем не менее, может быть фатальной при укусах в полости рта, глотки или гортани; генерализованная реакция - в виде крапивницы, нередко с ангионевротическим отеком на разных участках тела без снижения АД, удушья, отека гортани, но часто с гастроинтестинальными симптомами. Жизненно опасна анафилактическая реакция на укус, характеризующаяся немедленным падением АД, бронхоспазмом и (или) отеком гортани, зудом в горле, затрудненным дыханием и глотанием, болью в животе, рвотой, тошнотой, диареей. Причинами смерти могут быть удушье от отека дыхательных путей, их обтурации в результате повышенной секреции в просвет бронхов или коллапс. Большинство смертельных исходов отмечается у лиц старшего возраста.

Кроме того, яд перепончатокрылых может стать причиной иммунопатологических заболеваний, протекающих по иммунокомплексному типу с продукцией IgG и IgM и различного типа цитокинов. Укусы насекомых и вызываемые ими анафилактические реакции происходят, как правило, летом. Наибольшее число их отмечается в июле, августе и начале сентября. Местами укусов чаще всего являются шея и голова.



Основные принципы ведения больных с аллергией к яду жалящих насекомых аналогичны таковым при лечении других аллергических заболеваний: профилактические мероприятия, симптоматическое лечение, где ведущая роль отводится антигистаминным препаратам и иммунотерапии.

Судьба пациента часто зависит от того, какие меры были предприняты в первый час после укуса. Чем раньше проявляется аллергическая реакция, тем опаснее состояние пострадавшего. Возможности медицинской помощи в таких случаях, как правило, довольно ограничены, так как укусу насекомых люди подвергаются преимущественно на природе (в лесу, поле и т.д.). В любом случае рекомендуется осторожно высосать яд из ранки, хотя такой способ не обеспечивает полного удаления антигенов из организма. Если укусила пчела, то необходимо извлечь из ранки жало, избегая выдавливания из ядовитой железы оставшегося яда. При укусе в конечности распространение яда можно приостановить, наложив жгут над ранкой.

Лица с повышенным риском тяжелых форм аллергии к укусам насекомых должны всегда иметь при себе набор первой медицинской помощи (жгут, шприцы с иголками, адреналин, антигистаминные препараты и кортикостероиды для инъекций). Не следует ждать проявления реакции, необходимо действовать немедленно (инъекции 0,3 мг адреналина в место укуса и подкожно в другой участок тела). Однако инъекции, проводимые людьми без специальных навыков, могут быть опасны. Другие медикаменты в неотложных случаях менее эффективны. Это относится и к изопреналину, который рекомендуют класть под язык.

Десенсибилизация абсолютно показана пациентам, у которых уже наблюдались общие реакции и обнаружены антитела класса E. Ярко выраженные местные проявления могут быть предвестниками общей реакции, однако не все авторы рекомендуют проводить десенсибилизацию. Она не показана при отсутствии антител класса Е, а также соответствующего анамнеза.

Десенсибилизацию лучше проводить с помощью чистого яда, а не экстракта из насекомых, так как концентрация наиболее важных аллергенов в последних недостаточна, кроме того, балластные вещества часто дают побочные эффекты. Десенсибилизацию проводят на основании результатов, тестов, которые, несмотря на возможные перекрестные реакции, позволяют идентифицировать вид насекомого. Начальная доза также определяется с помощью кожных проб. В связи с угрозой сопутствующих осложнений десенсибилизацию следует проводить в стационаре. Концентрацию яда увеличивают до максимальной дозы - 100 мкг (при укусе пчелой примерно 50 мкг). Затем эту дозу вводят каждые 3-5 недель в течение 3-4 лет. Анализ статистических данных подтверждает надежность десенсибилизации (70-95% случаев). Что касается продолжительности защитного действия, то данных на этот счет пока нет. В отдельных случаях было показано, что защитное действие сохраняется и через 2-5 лет после лечения. Для оценки эффективности десенсибилизации определяют титр IgG. Хотя антитела обеспечивают защитный эффект, они служат и индикатором индуцированной иммунной реакции. На основании динамики их титра можно определить время повторной десенсибилизации.

При симптомах сывороточной болезни десенсибилизация противопоказана, так как инъекция яда может спровоцировать приступ болезни, а также стимулировать выработку IgG.



Большинство профилактических мероприятий довольно просты и основаны на здравом смысле: не одевать одежду ярких расцветок, не пользоваться духами и косметическими средствами, если идете в лес; не посещать мест, где обитают жалящие насекомые, и т.д.

Больных с гиперчувствительностью к яду насекомых следует научить делать инъекции адреналина самостоятельно. Предпочтительнее вводить адреналин в переднюю поверхность бедра (прямая мышца). Сублингвальное применение изадрина не является равноценным заменителем инъекции адреналина. Применение его противопоказано больным в состоянии шока вследствие его сосудорасширяющего действия на периферические сосуды. Ингаляция адреналина - плохой заменитель инъекции, ее применение допустимо только у больных, которые не могут сделать себе инъекцию, например, маленькие дети. Ингалируемый адреналин абсорбируется в слишком малых количествах и поэтому полезен только для контролирования бронхоспазма.

Больной должен носить с собой анафилактический набор против яда жалящих насекомых и антигистаминные препараты. Они не обладают седативным действием, купируют активное выделение гистамина и серотонина из тучных клеток и базофилов.

Больной должен понимать, что единственным эффективным лечением анафилактического шока является внутримышечное введение адреналина. Антигистаминный препарат в виде жевательной резинки следует использовать после инъекции адреналина. В экстренных случаях можно сделать инъекцию адреналина через одежду, не обнажая кожу в месте введения препарата и не протирая ее спиртом. И, наконец, нельзя надолго оставлять наложенный жгут, благоразумнее вообще убрать жгут из набора, поскольку он мало задерживает распространение антигена, а опасность того, что больной может оставить жгут слишком надолго, достаточно велика. По истечении срока годности набора больной должен приобрести новый. Большинство больных нуждаются в трех наборах: один носят с собой, остальные оставляют дома, на работе, поэтому рецепт необходимо выписывать, минимум, на три набора. По инструкции инъекцию адреналина следует делать при первых симптомах анафилаксии. Если у больного ранее были угрожающие жизни реакции на укус насекомого, то ему не следует ждать появления симптома, а ввести адреналин сразу после укуса.

Иммунотерапия при реакциях, вызванных укусами насекомых, заключается во введении небольших, но постоянно возрастающих доз того яда, к которому чувствителен больной, до 100 мкг яда в качестве поддерживающей дозы. Такое количество яда эквивалентно получаемому яду при двух укусах насекомых. Если больной хорошо переносит такое количества яда во время лечения, то у него не будет реакции и при укусе. Подтверждено, что иммунотерапия ядом почти в 100% случаев эффективно предотвращает развитие анафилактической реакции. У больных, у которых эти реакции все же развиваются, симптомы их проявления будут достаточно слабыми и менее интенсивными, чем при первом приступе анафилаксии. Поддерживающая доза в 100 мкг достигается через несколько месяцев после курса иммунотерапии.

Механизм действия иммунотерапии напрямую связан с выработкой блокирующих IgG. IgЕ ответственны за развитие анафилактических реакций у больных с гиперчувствительностью к укусам насекомых. Введение яда постепенно возрастающих доз по схеме индуцирует выработку IgG4, которые действуют как конкурентные или блокирующие. Пассивное введение таких блокирующих антител предохраняет чувствительных больных от развития последующих приступов анафилаксии. Титры блокирующих антител повышаются в течение иммунизации в несколько раз. Во время инъекцирования яда титры IgG4 остаются повышенными. Титры IgЕ возрастают в течение первых месяцев лечения, но затем начинают снижаться. В большинстве случаев титры антител класса Е падают ниже уровней, существовавших у больного в начале терапии.

Мнения о том, кому необходима иммунотерапия, противоречивы. Больных с отрицательными результатами кожных проб не следует подвергать иммунотерапии, но те больные, у которых в анамнезе отмечаются приступы анафилаксии, должны проходить проверку после каждого укуса насекомых. Им необходимо пользоваться антианафилактическим набором для оказания неотложной помощи. Больным с обширными местными реакциями на первоначальный укус и положительными результатами кожных проб иммунотерапию проводить не следует. Степень опасности развития анафилаксии у таких больных не поддается количественному определению. Большинство исследователей считают, что любому больному с системной реакцией на укусы насекомых (даже если она будет ограничена только кожей) следует проводить иммунотерапию.

По материалам: www.sibvaleo.ru