Вирусный гепатит C

Длительное время были известны вирусные гепатиты: A, B, D и большая группа гепатитов ни А ни B. Долгое время диагностика парентерального гепатита ни А, ни B была основана на исключении маркеров известных гепатитов, особенностях клиники и эпидемиологии. Перед клиницистами и вирусологами возникла проблема в выявлении этиологического фактора сывороточных гепатитов. В 1989 году Houghton и соавторы идентифицировали вирус гепатита С, который в группе вирусных гепатитов ни А, ни B с парентеральным механизмом передачи имеет наибольший удельный вес. Благодаря многолетним исследованиям группы M. Houghton удалось сконструировать искусственный рекомбинантный антиген вируса и на этой основе разработать первую тест-систему для прямой индикации специфических антител методом ИФА.

Эта работа наметила новые пути изучения вирусных гепатитов, Вирусный гепатит С (HCV) явился первым вирусом, который удалось идентифицировать на основе характеристики последовательности нуклеатидов, задолго до его электронно-микроскопической визуализации. На первом этапе из образцов плазмы донора, послужившего источником инфицирования, а также плазмы зараженных обезьян, изолировали РНК-содержащую частицу, предположительно вирусную РНК. Затем с помощью обратной трансскриптазы клонировали комплементарную ДНК-копию и вводили ее в E.coli. На втором этапе образующиеся при этом белки профильтровывали через сыворотку больных с спорадическим вирусным гепатитом ни A, ни B. На этой основе и был выделен вирусспецифический белок, единственно связывавшийся с сывороткой больных. Путем его экспрессии в дрожжевых клетках удалось получить рекомбинантный пептид С-100-3, использованный для индикации антител нового вируса (HCV).

Дальнейшие исследования показали, что HCV представляет собой мелкий вирус с однонитчатой линейной РНК. Геном вируса кодирует структурные и неструктурные белки. К структурным наряду с белками сердцевины относят и гликопротеины оболочки. Неструктурную область представляет комплекс белков с ферментотивной активностью. К каждому из этих белков, структурных и неструктурных, вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Вариабельность их соотношения определяет существование разных серотипов. Таксономический анализ выявил принадлежность HCV к семейству Flaviviridae, представляя в нем третий самостоятельный род, отличный от первых двух (пестивирусы, флавивирусы).

Существенной особенностью характеристики HCV является его генетическая неоднородность, соответствующая особенно быстрой замещаемости нуклеатидов. В результате образуется большое число разных генотипов и субтипов. Они отличаются друг от друга иной последовательностью нуклеатидов. Наиболее консервативны C-протеин, а в неструктурной области NS5-протеин и РНК-зависимая РНК-полимераза. С другой стороны, белки внешней оболочки E2/NS1 и E1 особенно вариабельны. Поначалу разграничивали 4-6 разных генотипов HCV инфекции. В последующих классификациях разграничивают 11 генотипов и субтипов HCV (Pontisso P. Et al., 1995). Согласно другим указания удается даже выделить 30 разных субтипов HCV (Bukh J. Et al., 1995). Особенно много субтипов HCV регистрируется в Африке и Юго-Восточной Азии. Это косвенно подтверждает существование HCV в этих регионах уже в течение нескольких столетий. Допускают, что в Европе и Северной Америке HCV появился позже, чему и соответствует существенно меньшее число разных субтипов. Для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов HCV: 1a, 1b, 2a, 2b, 3a (Zein N.N., Persing D.H., 1996). Установлены существенные географические различия в распространении разных генотипов. Так, в Японии, на Тайване, частично в Китае, регистрируются преимущественно генотипы 1b, 2a, 2b. Тип 1b даже называет "японским". В США преобладает 1a - "американский" генотип. В Европейских странах преобладает генотип HCV 1a, в Южной Европе заметно возрастает доля генотипа 1b. В России чаще регистрируется генотип HCV 1b, далее с убывающей частотой - 3a, 1a, 2a (Львов Д.К. и др. 1995).

Эпидемиология

HCV как и HBV и HDV относится к антропонозным нетрансмиссивным кровяным вирусным инфекциям. Механизм заражения парентеральный, пути передачи множественные - искусственные и естественные. Допускают и иные, еще не установленные пути заражения HCV-инфекции, в том числе в виде аэрозоля. Однако, такое предположение фактических подтверждений не имеет. Источником инфекции являются больные HCV, прежде всего с хроническим течением, и хронические латентные носители HCV. Это определяет априорную близость эпидемиологической характеристики HCV, HBV и HDV.

К настоящему времени точно документированы два пути передачи HCV: парентеральный и вертикальный. По оценкам экспертов более 50% случаев HCV связаны с парентеральным механизмом передачи. У части больных имело место заражение при парентеральных манипуляциях в медицинских учреждениях. Широкое использование гемотрансфузий до введения контроля за донорами способствовало распространению заболевания при использовании крови и ее препаратов. Очевиден риск передачи HCV через инъекционное оборудование. Введение одноразовых шприцев, игл, катетеров - безусловный прогресс в борьбе с HCV. В странах, которые продолжают повторно использовать плохо простерилизованные медицинские инструменты, будет продолжаться распространение HCV.

После обеспечения полной безопасности донорской крови большинство случаев гепатита С будет обусловлено несоблюдением санитарно-гигиенических правил наркоманами, вводящими наркотики внутривенно (повторное использование нестерильных шприцев и игл, нестерильная фильтрация вводимых препаратов и др.). Высокий уровень распространения гепатита С среди наркоманов, которые начали вводить наркотики парентерально совсем недавно, свидетельствует об очень высокой "эффективности" этого пути передачи HCV.

Описано несколько случаев профессионального заражения гепатитом С у медицинских работников с передачей HCV при случайных уколах использованными иглами, хотя такие случаи наблюдаются весьма редко по сравнению, например, с профессиональным заражением медработников вирусом гепатита В. Серологическое наблюдение за врачами и медсестрами, с которыми произошли такие несчастные случаи, показали, что сероконверсия при заражении ВГС происходит относительно нечасто от 0 % до 10%. Не имеется убедительных доказательств эффективности пассивной иммунопрофилактики после несчастного случая, поэтому особое внимание медицинские работники должны уделять соблюдению универсальных мер предосторожности и использованию индивидуальных защитных средств.

Вполне вероятна возможность передачи HCV во время выполнения татуировки, при акупунктуре и любых повреждениях целостности кожных покровов нестерильными инструментами.

Результаты большинства исследований показывают, что имеется низкая вероятность передачи инфекции от женщины, у которой обнаружены антитела к ВГС, к новорожденному ребенку. Принято считать, что хронический гепатит С может развиться примерно у 10 % детей, которые были рождены HCV - положительными женщинами. Степень риска резко возрастает при наличии у матери сопутствующей ВИЧ-инфекции. Пока остается неизвестным, в какое время осуществляется инфицирование плода или ребенка - в пренатальном периоде, во время родов или в постнатальном периоде. Результаты нескольких специальных исследований не позволили получить убедительных данных о передаче HCV ребенку при грудном вскармливании.

До настоящего времени отсутствуют убедительные выводы о частоте передачи HCV половым путем. Результаты большинства исследований, проведенных в странах Европы и Северной Америки, показали очень низкую распространенность гепатита С среди половых партнеров людей, инфицированных вирусным гепатитом С (ВГС). Кроме того, исследование методом "случай-контроль" продемонстрировали лишь незначительную повышенную степень риска инфицирования возбудителем гепатита С у людей, имеющих множественных половых партнеров.

Вероятнее всего, передача ВГС половым путем действительно имеет место, но происходит относительно редко. Тем не менее из-за большого числа половых контактов между партнерами со стабильными и продолжительными сексуальными отношениями общее число новых случаев заражения ВГС половым путем может быть в конечном счете достаточно велико.

Кроме того, ограниченные исследования, проведенные в Европе и США, продемонстрировали, что передача ВГС от инфицированных родителей к их детям бытовым путем происходит редко или вообще не имеет места.

Клиническая картина

Отличительной особенностью ВГС является многолетнее торпидное, латентное или малосимптомное течение, большей частью остающееся нераспознанным, в дальнейшем бурно финиширующее с развитием цирроза печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Такое течение инфекционного процесса индуцируют практически все генотипы HCV. Имеются данные о преимущественных темпах прогрессирования хронического течения HCV инфекции, вызванной генотипом 1в.

Многолетнее течение HCV инфекции можно разделить на три последовательные фазы - острую, латентную и реактивации.

Острая фаза большей частью остается нераспознанной. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы не возникают, сохраняется трудоспособность, желтухи нет. Соответственно не возникает повода для обращения за медицинской помощью. Вместе с тем, при целенаправленном обследовании уже в эту фазу может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени, как правило, без сочетанного увеличения селезенки. Через 7-8 недель после заражения фиксируется первый пик повышения АлАТ, знаменующий окончание инкубации. Сероконверсия с появлением в крови специфических антител наступает позже. Сроки первичного выявления варьируют в широких пределах от 5 до 50 недель после заражения, в среднем через 15-20 недель. Это определяет значительную частоту отрицательных результатов индикации анти-HCV - до 10% у больных ВГС с подтверждением диагноза обнаружением HCV-РНК.

Острый гепатит регистрируется в 10-20%, относительно чаще при посттрансфузионном заражении, чем при спорадическом. Указания о переливании крови и дате ее проведения способствуют более целенаправленной оценке микросимптомов и биохимических сдвигов, позволяют уточнить продолжительность инкубации. Большей частью она составляет 7-8 недель с возможными колебаниями от 3-4 недель до 4-6 месяцев и больше. Клиническая симптоматика скудная. Больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляемость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагрузкам, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. Форма болезни чаще безжелтушная, реже с желтухой малой интенсивности (субиктеричность склер, слизистой неба, легкое окрашивание кожных покровов, транзиторная холурия и ахолия). Признаки интоксикации выражены незначительно, течение болезни легкое. Закономерно повышается АлАТ, чаще с повторными пиками, реже постоянно. Степень повышения большей частью значительная с превышением нормы в 5-10 раз и больше. При желтушной форме гипертрансаминаземия сочетается с незначительным увеличением общего содержания билирубина и его прямой фракции. Методом ПЦР в крови обнаруживается HCV-РНК при нередко еще отрицательных результатах индикации анти-HCV.

Острый HCV, латентный или клинически манифестный, может закончиться выздоровлением с элиминацией вируса. Этому большей частью соответствует и нормализация АлАТ. Однако, соотношение между результатами динамического контроля за HCV-РНК и АлАТ далеко не абсолютно. Нередко гиперферментемия сохраняется и после исчезновения HCV-РНК. И, наоборот, нормальный уровень АлАТ необязательно свидетельствует о прекращении вирусемии. Поэтому нормализация АлАТ, сама по себе, при отсутствии контроля за HCV-РНК не характеризует окончание инфекционного процесса. Динамика анти-HCV в этом отношении также малоинформативна. Истинных реконвалесцентов после острого ВГС не много. У значительно больше части больных острая фаза сменяется латентной с многолетним персистированием инфекционного процесса.

Фульминантный гепатит регистрируется преимущественно на Дальнем Востоке (Япония, Тайвань), в Европе и США крайне редко, что, по-видимому, связано с генотипическими различиями HCV (Ohnishi H. et al., 1993). Несколько чаще регистрируется субфульминантный вариант ВГС. При использовании ПЦР обнаруживается HCV-РНК в сыворотке крови и ткани печени.

Латентная фаза соответствует персистирующему течению HCV-инфекции с сохранением вирусемии при полном или неполном отсутствии клинических проявлений (субклиническая или безжелтушная формы). При динамическом морфологическом контроле нередко повторно выявляются признаки проходящего лобулярного гепатита. Латентная фаза соответствует прогредиентному течению инфекционного процесса с переходом в хронизацию. Продолжается латентная фаза многие годы, до 15-20 лет. В течение этого периода инфицированные лица в большинстве своем считают себя здоровыми, жалоб не предъявляют. При объективном исследовании может быть выявлено нерезко выраженное увеличение печени с уплотнением ее консистенции. Селезенка не увеличена. Периодически повышается АлАТ, степень увеличения относительно меньшая, чем в острую фазу. Содержание HCV-РНК несколько снижается. Результаты индикации анти-HCV могут быть разными, периодически они исчезают (фаза, так называемого "окна"), затем появляются вновь. Это в значительной мере связано с их малым содержанием, трудностью выявления низких концентраций. Продолжительность латентной фазы сокращается при наличии предшествовавшей или дополнительно развивающейся патологии печени (алкогольные, токсические, лекарственные поражения печени), интеркуррентных заболеваний.

Фаза реактивации соответствует началу клинически манифестной стадии ВГС с последовательным развитием хронического гепатита, цирроза печени, гепатокарциномы. Характеризуется стабильной вирусемией, большей частью с высоким содержанием HCV-РНК.

Хронический гепатит представляет основную клиническую форму HCV инфекции. Регистрируется преимущественно у взрослых. В проспективных исследованиях по данным динамического контроля хронизация после острого ВГС регистрируется более чем у половины больных (Горбарец И.П. и др., 1995). Согласно данным J. Bukh et al. (1995) частота хронизации при ВГС может достигать 75-80%. Преимущественно формирование хронического ВГС установлено у алкоголиков, особенно при инфицировании HCV-1в. Эти данные подтверждают определяющее значение HCV-инфекции при формировании хронических болезней печени.

Хронический гепатит нередко дебютирует гиперферментемией, стабильной или чаще перемежающейся, при отсутствии клинических, субъективных или объективных, проявлений болезни. При клинически манифестной фазе особенно характерны признаки астении. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нарушение сна. При этом характерны также ухудшение аппетита, похудание. Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение печени, нередко в сочетании с увеличением селезенки. Эта фаза заболевания протекает преимущественно без желтухи. Иногда отмечается повторный субфебрилитет. Характерны обострения, всегда знаменующиеся дальнейшим повышением АлАТ. Причем колебания АлАТ в известной мере корреллируют с уровнем вирусемии. В фазу ремиссии содержание АлАТ снижается, однако нормального уровня не достигает. В литературе приводятся указания о закономерном увеличении содержания гаммаглутамилтрансферазы. Закономерно повышается содержание гаммаглобулина. Результаты индикации анти-HCV стабильно положительны.

В клинической картине хронического HCV, по аналогии с HBV, следует учитывать возможность развития и многочисленных внепеченочных проявлений (Апросина З.Г., Серов В.В., 1996). ВГС называют даже "многоликим", что соответствует не имеющему равных печеночному тропизму HCV. Описаны васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский лишай, синдром Шегрена, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит (Лопаткина Т.Н. и др., 1996). Особое внимание в литературе привлекла ассоциированная с HCV апластическая анемия, которая выявляется при длительном течении HCV-инфекции и может приобретать тяжелое течение, относительно чаще регистрируется в Японии.

Цирроз печени развивается у 20-25% больных хроническим ВГС, а при гистологическом контроле биоптатов печени - у 50%. В США число больных циррозом печени, вызванным HCV, составляет, примерно, 15.000 в год, что существенно больше, чем при хроническом HBV.

К циррозу печени может привести хронический HCV, вызванный разными генотипами . Установлена преимущественная частота развития цирроза при ВГС, вызванном HCV-генотипом 1в.

В преимущественном формировании цирроза печени определенное значение имеет наличие сопутствующей патологии, в частности, хронического алкогольного поражения печени. Определенное значение в прогнозировании угрозы формирования цирроза печени имеет также контроль за анти-HCV NS4. В группе больных с положительными результатами индикации этих антител цирроз печени регистрировался чаще, чем при их отсутствии. Из неспецифических показателей, как и при хроническом HBV, прогностическое значение имеет констатация повышения АсАТ с увеличением коеффициента АсАТ/АлАТ.

HCV-цирроз печени по своей характеристике не активный, в течение многих лет остается компенсированным. Так, даже при 15-летнем наблюдении признаки портальной гипертензии были установлены только у 9% больных. Клинические проявления те же, что и при циррозах печени, вызванных HBV и HDV. У многих больных HCV-цирроз первично диагностируется по данным гистологического исследования биоптатов печени.

HCV, как и HBV, представляет важнейшую этиологическую причину формирования гепатокарциномы. Причем в некоторых регионах мира доля HCV инфекции в этом отношении является ведущей, достигает 75%. Остается невыясненным механизм карциногенеза при HCV-инфекции. Во всяком случае он отличается от онкогенного действия HBV. HCV не содержит обратной транскриптазы и не интегрирует с геномом гепатоцитов (Львов Д.К., 1994). Вместе с тем, как было отмечено, именно интеграция вируса представляет ключевое звено карциногенеза при HBV-инфекции, инициирующее дисплазию и последующее перерождение печеночных клеток. HCV не содержит X гена и трансактивируемого фактора роста (TGFа), также играющих важную роль в процессах малигнизации при хронической HBV-инфекции. Наконец, у больных HCV-гепатокарциномой, также в отличие от HBV-инфекции, вирус локализуется только в цитоплазме гепатоцитов и отсутствует в ядрах, не отмечено и накопление a -фетопротеина. Эти данные послужили даже основанием допустить, что HCV принадлежит не самостоятельная, а вспомогательная роль кокарциногена. Действительно, у больных хроническим гепатитом и циррозом печени нередко выявляется сочетание маркеров обоих вирусов. Причем доказано, что ассоциация HBV/HCV чаще приводит к гепатокарциноме, чем каждый из вирусов в отдельности. Согласно материалам VIII конгресса по вирусным гепатитам, среди больных хроническими гепатитами при индикации маркеров HCV гепатокарцинома регистрируется в 10%, HBV - в 15%, а в сочетании HBV/HCV - в 27%.

Близость эпидемиологической характеристики, актуальность практически всех путей передачи определяет значительную частоту сочетанного развития HCV- и HBV-инфекции. Сочетанная инфекция с наибольшей частотой регистрируется у лиц, употребляющих наркотики с внутривенным введением (Чешик С.Г., Шкурко Т.В., 1996). Этим определилась и преимущественная регистрация микст-гепатита у мужчин молодого возраста. Клинические и сероэпидемиологические данные у большей части больных свидетельствовали о наслоении HBV на предшествовавшую HCV-инфекцию или о сочетанном заражении. При HCV/HBV микст-гепатите у небольшой части больных выявлялись и маркеры HDV. Клинические проявления при микст-гепатите в основном соответствовали HBV-моноинфекции. В острую фазу микст-гепатиту относительно чаще соответствовало более манифестное течение. При хроническом течении микст-гепатита отмечалась преимущественная частота малигнизации. Вместе с тем, показатели хронизации при остром HCV/HBV микст-гепатите и остром ВГС были близкими. Это позволяет допустить скорее независимость HCV- и HBV-инфекционных процессов, чем их взаимное потенцирование.

Диагностика

В отличие от HBV, в диагностике которого учитываются антигенные и антительные маркеры, при HCV методом ИФА улавливаются только антитела. Антигены HCV, если и попадают в кровь, то в количествах, которые практически не улавливаются. Антигены HCV могут быть обнаружены в биоптатах печени при использовании иммунногистохимических методов исследования. Это существенно ограничивает возможности оценки течения и активности инфекционного процесса. Недавно появились указания о разработке нового подхода к индикации антигенов HCV в крови. Первым этапом является освобождение антигенов из клеточных структур путем лизирования сыворотки, вторым - улавливание антигенов с помощью специфических моноклональных антител. Внедрение этого метода в клиническую практику призвано существенно обогатить возможности диагностики и контроля за течением ВГС.

Анти-HCV в своем большинстве (за исключением антител к coreAg класса М) не свидетельствуют о продолжающейся репликации вируса, не характеризуют ее активность, могут соответствовать постинфекции. Приходится также учитывать, что у реципиентов, которым была перелита инфицированная кровь, могут обнаруживаться анти-HCV донора, при однократной индикации не обязательно свидетельствующие о посттрансфузионном заражении ВГС. Индикация анти-HCV в основном решает задачу этиологического диагноза, но не характеризует течение инфекции (острое, хроническое) и не решает задачу прогноза. У больных хроническим ВГС анти-HCV обнаруживаются в крови не только в свободной форме, но и в составе циркулирующих иммунных комплексов. Их содержание относительно большее при развитии HBV/HCV микст-гепатита.

Антитела образуются к каждому из вирусных белков, расположенных в структурной и неструктурной области HCV. Этим определяется их неодинаковая специфичность и, соответственно, разная диагностическая информативность индикации. Для скрининговой индикации анти-HCV используют метод ИФА, а в качестве подтверждающего референс-теста метод иммунноблота (RIBA). Первая тест-система на основе индикации антител к С-100-3 в ИФА быстро получила повсеместное распространение в клинической, эпидемиологической практике, при отборе доноров. Однако, она позволяла улавливать антитела в зоне, характеризующей всего 12% вирусного полипротеина, причем исключительно в неструктурной области (NS3, NS4). Кроме того искусственный рекомбинантный антиген С-100-3 не полностью совпадает с натуральными вирусными белками, что предопределяет его слабую иммунногенность. Антитела к С-протеину (core Ag) с помощью антигена С-100-3 вообще не улавливаются. Все это предопределило малую специфичность индикации анти-HCV и большое число ложноотрицательных результатов, особенно в фазу хронического ВГС. У больных с выраженной гипергаммаглобулинемией, наоборот, тест С-100-3 часто дает ложноположительные результаты. При индикации антител к С-100-3 особые трудности возникают при решении задачи дифференциального диагноза хронического ВГС с аутоиммунным гепатитом, криоглобулинемией, коллагенозами.

Тест-системы 2-го поколения позволяют улавливать антитела к белкам в разных зонах генома, причем не только неструктурной, но и структурной области. Их преимуществом явилась прежде всего высокая специфичность, а также возможность более полного представительства антигенного спектра HCV. Использование тест-систем 2-го поколения позволило существенно улучшить отбор доноров и уменьшить угрозу развития посттрансдиффузного ВГС.

Вместе с тем и при использовании тест-систем 2-го поколения не исключены ложноотрицательные результаты, в частности, у больных с необычными для данного региона генотипами HCV. Наиболее совершенны тест-системы 3-го поколения.

Информативность исследований существенно повышается при комплексной оценке широкого спектра анти-HCV, обязательно в условиях динамического контроля. Такая система наблюдения позволяет уловить изменения соотношения антител к разным антигенам HCV. Кроме того, оценка результатов только разовых исследований не всегда убедительна с учетом возможности, так называемой, фазы "окна". Такой подход, в частности, оказался особенно важным для разграничения острой фазы ВГС от хронической.

В латентную фазу анти-HCV класса IgM практически не улавливаются. Они вновь появляются во время обострений, большей частью в сочетании с повышением АлАТ. Отметим, что при HCV-инфекции динамический контроль за АлАТ существенно дополняет оценку динамики анти-HCV и является важным критерием характеристики течения болезни.

Обнаружение в крови HCV-РНК является основным арбитражным критерием, характеризующим вирусемию, свидетельствующую о продолжающейся активной репликации HCV. В связи с малым содержанием РНК для контроля может быть использован только метод ПЦР. Определение HCV-РНК в крови называют "золотым стандартом" диагностики и разграничения разных вариантов течения ВГС. Только на основе определения HCV-РНК стало возможным генотипирование вируса, существенно повысившее информативность лабораторного исследования больных. В острую фазу гепатита РНК выявляется в крови уже через 1-2 недели после заражения, т.е. задолго до появления анти-HCV. При дальнейшем течении отмечена прямая корреляция обнаружения HCV-РНК и выявления анти-HCV IgM. Установлено, что при высоком содержании HCV-РНК в сыворотке крови она большей частью обнаруживается в биоптатах печени. Высокоинформативен динамический контроль за HCV-РНК, позволяющий уже в латентную фазу инфекционного процесса, нередко при отсутствии анти-HCV, прогнозировать хроническое течение ВГС. ПЦР-индикация РНК, причем не только в сыворотке крове, но и в биоптатах печени, имеет важное значение в подтверждении роли HCV в формировании гепатоцеллюлярной карциномы. У данной категории больных HCV-РНК иногда регистрируется и при отсутствии анти-HCV в крови.

Лечение

В настоящее время основным препаратом для лечения гепатита С является интерферон. При лечении больных HCV испытывались разные противовирусные средства: ацикловир, фоскавир, ганцикловир, азидотимидин, диоксиинозин и другие. Однако, хотя первые публикации в отношении опыта применения этих препаратов были положительными, продолжения они не получили. Основными противовирусными средствами, широко применяемыми во многих странах мира для лечения больных хроническим гепатитом С, являются препараты альфа-интерферона. Задачей интерферонотерапии HCV-инфекции является подавление активной репликации вируса, прекращение инфекционного процесса и на этой основе достижение регрессии патологических изменений в печени, предупреждение формирования цирроза и угрозы малигнизации. Показания для назначения препаратов альфа-интерферона определяются установлением репликативной активности HCV. Основными критериями служат положительные результаты индикации HCV-РНК и anti-HCV IgM в крови, а также HCV-РНК в биоптатах печени. При хроническом вирусном гепатите С критериями успешного лечения являются: устойчивое исчезновение HCV-РНК или снижение ее содержания, благополучная динамика клинических данных: уменьшение размеров печени, ликвидация желтухи (при желтушных формах), прекращение обострений, нормализация показателей АлАТ, уменьшение морфологических изменений в печени. В условиях длительного наблюдения подтверждается подавление процесса фиброзирования, свидетельствующее об уменьшении вероятности формирования цирроза печени, а также угрозы малигнизации. После успешного 6-месячного курса лечения интерфероном продолжительность жизни больных хроническим вирусным гепатитом С возрастала в десятки раз

Нерешенность проблемы терапии ВГС дополнительно обуславливает первостепенное значение предупреждения его развития. Парентеральный механизм заражения и множественность путей передачи определяют общность программы профилактических мероприятий при всей группе сывороточных гепатитов. При ВГС особенно актуальны мероприятия, направленные на предупреждение пострансфузионного заражения. К ним относится, прежде всего, неукоснительное выполнение предусмотренной системы отбора доноров.

Факторами передачи ВГС могут явиться гемоконцентраты - VШ и IX факторы свертывания крови, столь необходимые больным гемофилией. Нарушение технологии их приготовления и недостаточная инактивация вирусов нередко приводит к заражению. Обязательное тестирование на анти-HCV препаратов крови в значительной мере блокировало возможность пострансфузионного заражения (Donohue J.G. et al., 1992)

Принципиально важен поиск путей предупреждения заражения HCV у наркоманов с внутривенным введением наркотиков. Это сложная социальная проблема.

3-й путь профилактики - повышение невосприимчивости населения при HCV, в отличие от HBV, решения пока не получил. Трудности создания вакцины против HCV определяются генетической гетерогенностью HCV: огромным количеством генотипов и субтипов. В разных странах мира ведутся интенсивные исследования по созданию вакцины против ВГС.

Таким образом, несмотря на многочисленные работы по исследованию вирусологических клинических особенностей вирусного гепатита С, остаются нерешенными вопросы ранней диагностики, лечения и путей распространения острых и хронических форм HCV инфекции.