Советы специалистов » Дерматология

Герпес

  1. Введение
  2. Типы инфекций
    1. Первичная
    2. Рецидивирующая
  3. Этиология
  4. Эпидемиология
  5. Патология
  6. Клинические проявления
  7. Возможные проявления герпеса
    1. Рецидивирующий стоматит
    2. Герпетическая экзема
    3. Системная инфекция. Герпес у новорожденных
    4. Менингоэнцефалит
  8. Лабораторные методы исследования
  9. Генитальный герпес
    1. Введение
    2. Симптомы
    3. Эмоциональная реакция на заражение
    4. Диагноз и лечение
    5. Как себя вести при атаке герпеса
    6. Рецидивы герпеса
    7. Диагноз
    8. Течение и прогноз
    9. Вакцинация

1.ВВЕДЕНИЕ Вирус герпеса (Инфекционные болезни под редакцией Ричарда Бермана и Виктора Вогана, М. Медицина, 1992) Возбудителем служит Herpesvirus horninis (HVH), паразитирующий у человека и вызывающий многообразные изменения кожи, слизистых оболочек, глаз, половых органов и ЦНС. Он может вызывать и генерализованные заболевания. Существуют два штамма вируса (HVH-1 и HVH-2), различающиеся по биологическим и серологическим параметрам. Вирус HVH-1 обычно поражает кожу и слизистые оболочки, а HVH-2-половые органы.
Наверх





2. ВЫДЕЛЯЮТ ДВЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИИ:
2.a. Первичная

Первый контакт человека с вирусом сопровождается первичной инфекцией, в большинстве случаев без клинических проявлений. Лишь у некоторых лиц развиваются общие нарушения и поверхностные местные изменения, описанные далее. У новорожденных и ослабленных детей с тяжелыми формами дистрофии могут развиться тяжелые общие заболевания, часто протекающие без местных изменений и заканчивающиеся летально. У детей, перенесших первичную инфекцию, в крови обнаруживаются специфические антитела.
2.b. Рецидивирующая
Эта форма обусловлена реактивацией инфекции, персистируюшей в организме (то есть инфекция, которая не проявляет себя какое-то время, вдруг вновь проявляет себя), в котором уже выработался определенный иммунитет и образовались антитела к возбудителю. Реактивация обычно возникает после неспецифических воздействий со стороны внешней среды (охлаждение, ультрафиолетовое облучение и др.) или при снижении сопротивляемости макроорганизма (менструация, лихорадка, эмоциональные стрессы). Поражения при этом бывают локализованными и, как правило, не сопровождаются общими нарушениями.
Наверх

3. ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель HVH содержит ДНК. Он вирулентен для кроликов, морских свинок, мышей и хомячков. Особенно чувствительны к нему новорожденные мыши. Вирус растет на аллантоисной мембране куриных эмбрионов и вызывает характерные цитопатические изменения при введении в культуру клеток. Два типа вируса (HVH-1 и HVH-2) различаются по антигенным и биологическим свойствам.
Наверх

4. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Вирус паразитирует у человека, вступая в весьма тесные ваимоотношения с его организмом. Почти в 85% случаев инфекция не сопро-вождается клинически выраженными нарушениями, однако больные жалуются на нарушение самочувствия. В исключительных случаях первичная инфек-ция может приводить к групповым и семейным вспышкам стоматита. Инкубационный период составляет 2-12 дней (в среднем 6 дней). Распространение инфекции определяется двумя основными факторами: травмой и тесным контактом с больным. Тщательно собранный анамнез позволяет установить, что до начала симптоматики на месте высыпания было нарушение целости кожи или слизистой оболочки.
Эпидемиологические особенности инфекции определяются типовой принадлежностью HVH (правда, к детальному серологическому обследованию были привлечены в США преимущественно лица из группы населения с низким жизненным уровнем). У большинства обследованных детей материнские антитела, проникшие через плаценту, определялись в течение только первых 6 месяцев жизни. В возрасте 1-4 лет у детей титр антител к HVH-1 быстро повышался. к 14-ти годам повышение его замедлялось. После 14 лет отмечался высокий уровень антител к HVH-2. Среди взрослых из низкообеспеченных слоев населения антитела к HVH определялись у подавляющего большинства обследованных, в том числе у 60%-к HVH-2. Этот показатель равен 10% у лиц того же возраста из групп населения с высоким жизненным уровнем и 3% - у монахинь.
Человек, перенесший первичную инфекцию, становится носителем вируса с почти постоянно высоким уровнем антител к нему. Уровень антител после первичной инфекции может снизиться. В этом случае рецидивы заболевания, часто не сопровождающиеся видимой клинической симптоматикой, обычно наступают до тех пор, пока не стабилизируется высокий титр антител. Носители вируса, внешне вполне здоровые, могут служить источником распространения инфекции. Вирус герпеса можно выделить из глотки почти у 5% взрослых, не предъявляющих никаких жалоб
Наверх


5. ПАТОЛОГИЯ
Патологические изменения зависят от локализации инфекции. К специфическим признакам относятся внутриядерные включения. Они представляют собой гомогенные массы, расположенные в центре значительно измененного ядра, хроматиновое вещество которого смещено на периферию к его мембране. В участках специфического поражения всегда налицо признаки острой воспалительной реакции. В коже и слизистых оболочках характерные изменения заключаются в образовании пузырьков, образующихся в результате расслоения и баллонирующей дегенерации клеток шиповидного слоя эпидермиса. В коже пузырьки плотные; вздувшиеся эндотелиальные клетки, содержащие внутриядерные включения, лучше всего выявляются у их края. В везикулярной жидкости содержатся инфицированные эпителиальные многоядерные гигантские клетки и лейкоциты. Пузырьки на слизистых оболочках быстро лопаются, полость их заполняется фибрином, который вместе с остатками слоев крыши пузырька способствует образованию серой пленки над участком поражения.
Обычно поражение ограничивается кожей и слизистыми оболочками; виремия встречается очень редко. Гематогенная диссеминация процесса наблюдается только у новорожденных, а также при выраженной дистрофии, экземе и нарушении клеточного иммунитета. В подобных случаях вирус не фиксируется в месте проникновения, а попадает в общий кровоток, вызывая заболевание многих органов. После размножения в них вируса начинается вторая волна вирусемии (вторичная вирусемия), сопровождающаяся выраженной деструкцией клеток разных органов. В мозг HVH-1 и HVH-2 поступают разными путями. Энцефалит у детей, вызванный HVH-1, развивается в результате распространения инфекции по нервным стволам; HVH-2 проникает через гемато-энцефалический барьер. Выздоровление начинается с ликвидации виремии и прекращения размножения вируса в клетках.
Наверх


6. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Вирус герпеса, как показано выше, вызывает везикулярные поражения. Только в исключительно редких случаях развивается вирусемия, распространение инфекции по многим системам органов, в том числе и центральной нервной системе. В последнем случае дело доходит до развития менингоэнцефалита. Дифференциация первичных и рецидивных проявлений болезни в этих условиях затруднена, особенно при отсутствии сведений о наличии антител в сыворотке крови больных.
Поражения кожи и слизистых оболочек. На коже изменения выглядят как конгломераты тонкостенных пузырьков с эритематозным основанием. Они разрываются, покрываются коркой и заживают через 7-10 дней. Рубец на их месте не образуется, если не присоединяется вторичная инфекция и не рецидивирует герпес. Непродолжительная депигментация наблюдается только у темнокожих. Появлению высыпаний на коже иногда предшествуют гиперестезия либо боль и невралгии во всей этой области. Они могут локализоваться в любом месте, но чаще на границе кожи и слизистых оболочек. Рецидивы также чаще встречаются в этих участках. Первичная инфекция в отдельных случаях может проявляться генерализованными везикулярными высыпаниями. Их элементы в подобных случаях бывают обычно небольших размеров и могут возникать в течение 2-3 недель. В тех случаях, когда общие проявления инфекции выражены умеренно или незначительно, гёрпес при-ходится дифференцировать с ветряной оспой.
Травматические повреждения кожи предрасполагают к развитию герпетических высыпаний. Первичная инфекция при этом чаще проявляется единичными пузырьками, а рецидивирующая - их скоплениями. Если заражение произошло через рану на руке или ноге, то пузырьки появляются на этом месте уже через 2-3 дня. Последующее распространение инфекции нередко происходит по току лимфы, что сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов и распространением пузырьков на неповрежденные участки кожи. Развившиеся изменения приобретают сходство с таковыми при опоясывающем герпесе, особенно если появляется невралгия. Заживление медленное, иногда затягивается на 3 недель. Рецидивируют высыпания на месте бывшей травмы особенно часто и могут принимать буллезную форму.
Вирус герпеса может проникать через царапины на коже, что нередко наблюдается у медицинских работников и борцов ("герпес гладиаторов"). Поражения, развившиеся на месте небольших царапин около ногтя, обычно бывают глубокими и болезненными. Заживление наступает спонтанно через 2-3 недели.
Наверх


7. ВОЗМОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГЕРПЕСА
7.a. Рецидивирующий стоматит

Характерные для этой формы герпеса изменения бывают изолированными, локализуются на мягком небо или вблизи губ. Несмотря на изолированный характер местных поражений, они сопровождаются повышением температуры. Заболевание необязательно связано с самим вирусом герпеса. У некоторых больных распространенный стоматит возникает регулярно через 7-10 дней после рецидивов гер-песа на губах или других участках кожи и обычно сопровождается полиморфной эритемой.
Наверх
7.b. Герпетическая экзема
Массивное инфицирование вирусом герпеса измененной экзематозной кожи сопровождается развитием герпетической экземы. Тяжесть ее варьирует; иногда она протекает настолько легко, что может быть незамечена без специальных клинических и лабораторных исследований, но иногда настолько тяжело, что заканчивается смертью, В типичных случаях на месте экзематозных изменений появляются многочисленные пузырьки. Новые высыпания могут появляться на протяжении 7-9 дней. Вначале они бывают изолированными, но потом группируются и непосредственно примыкают к участку здоровой кожи. Эпителий может отслаиваться. Заживление обычно происходит с образованием рубца. Температура тела повышается до 39,4-40,6 "С и остается на этом уровне в течение 7-10 дней, другие системные реакции варьируют. Рецидивирующие формы наблюдаются при хронических атопических поражениях кожи. Общие нарушения в этих случаях выражены слабо и проявляются реакциями гиперергии. Заболевание может закончиться летально из-за тяжелых физиоло-гических нарушений в связи с обезвоживанием, выведением электролитов и белков через поврежденную кожу, распространения инфекции на ЦНС или другие органы, а также из-за присоединения вторичной инфекции.
Дифференциальный диагноз с экземой после противооспенной вакцинации проводят путем исключения факта недавней вакцинации, а также на основании типичного герпетического вида пузырьков.
У мужчин герпетические пузырьки или язвы обычно образуются на головке полового члена, реже на его теле или крайней плоти. Мошонка вовлекается в процесс очень редко.
Есть основания предполагать, что HVH-2 может служить причиной карциномы шейки матки.
Наверх
7.c. Системная инфекция. Герпес у новорожденных
Новорожденные в большинстве случаев заражаются во время родов при прохождении через родовые пути, инфицированные вирусом HVH-2, или при разрыве плодного пузыря.
Инфицированные герпесом дети чаще всего рождаются от молодых первородящих женщин, у большинства из которых отсутствуют внешние признаки генитального герпеса во время родов. У многих из них нет указаний и на повторные заболевания герпесом в анамнезе. Дети у них часто рождаются недоношенными. Кроме того, у многих таких детей отсутствуют характерные кожные проявления герпеса, у некоторых из них могут быть другие поражения, например, болезнь гиалиновых мембран, бактериальная пневмония, не поддающаяся действию антибиотиков, или септицемия.
Клинические проявления, которые можно связать непосредственно с герпетической инфекцией, развиваются в течение первых 2 недель и заключаются в характерных поражениях кожи (нередко распространенных), заторможенности, ребенок плохо берет грудь, отмечаются постоянный ацидоз, увеличение печени, пневмонит, менингоэнцефалит и кровоточивость. При недостаточном лечении или его отсутствии заболевание прогрессирует н заканчивается летально. Клинические проявления менингоэнцефалита обычно развиваются на 11-20-й день после родов у доношенного ребенка.
Около 70% детей, госпитализированных по поводу только кожных проявлений герпеса, в последующем приобретают системную форму этой инфекции. Локализованные формы заболевания (поражения кожи, глаз или ротовой полости) заканчиваются летально лишь в редких случаях, но у 12% таких детей возникают неврологические нарушения. Диссеминированные случаи инфекции и поражения ЦНС приводят к летальному исходу в 40% случаев и к выраженным неврологическим дефектам у выживших даже при условии правильно проводимой терапии. Задержка в начале лечения сопряжена со значительным ухудшением прогноза заболевания.
Наверх
7.d. Менингоэнцефалит
Герпетическим энцефалитом могут заболевать лица любого возраста.
У новорожденных его вызывает обычно HVH-2, а в более старших возрастных группах - HVH-1. Патогенез его остается неизвестным, но он может развиться даже у иммунных лиц, в крови которых циркулируют антитела к вирусу простого герпеса. Этот вид неэпидемического энцефалита наиболее распространен в США, обусловливает высокий уровень смертности и часто сопровождается тяжелыми последствиями.
Наверх


8. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Микроскопическое исследование. мазков и отпечатков с участков поражения, соответствующим образом фиксированных и окрашенных, позволяет выявить многоядерные клетки с внутриядерными включениями. Иммунофлюоресцентные методы могут быть полезными в диагностике инфекции и дифференциации двух типов вируса герпеса. Возбудитель может быть выделен из пузырьков, кожных изъязвлений, спинномозговой жидкости новорожденного. У детей более старшего возраста и взрослых вирус в спинномозговой жидкости определяется редко даже при энцефалите; для подтверждения диагноза требуется биопсия мозга. Ответы посевов получают уже через 1-2 дня. Серологические пробы менее информативны, за исключением определения специфического IgM у новорожденных.
Острые герпетические гингивостоматит, экзема и менинго-энцефалит сопровождаются выраженным лейкоцитозом и увеличением числа полиморфно-ядерных клеток. При менингоэнцефалите в спинномозговой жидкости появляются эритроциты, увеличивается число лимфоцитов до 1000 в 1 мл, повышается уровень белка; уровень глюкозы остается в пределах нормы. При системной инфекции часто развивается тромбоцитопения.
Наверх


9. ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС
9.a. Введение

Вирусы герпеса и вызываемые ими инфекционные болезни - ветряная оспа, простой герпес, опоясывающий лишай - в настоящее время распространены так же широко, как и тысячи лет тому назад. Название "герпес" ввели древнегреческие врачи, производя его от слова "герпейн" ("ползать"), в соответствии с характером распространения - расползания - типичных для этой болезни кожных высыпаний.
Впервые герпес описа-ли римские врачи в 1-11 вв. д.н.э.; в наши дни герпес привлекает к себе значительное общественное внимание.
В настоящее время в США зарегистрировано примерно 40 млн. больных, к которым ежегодно добавляется еще 500 000 новых заболевших. Если одни считают его относительно безобидной кожной инфекцией с мало приятными, но кратковременными симптомами, то, по мнению других, герпес угрожает жизни или даже ниспослан Небом в наказание за распущенный образ жизни.
Так или иначе, эпидемия генитального герпеса, разразившаяся в 1980-х гг., обсуждалась в средствах массой информации США не меньше, чем президентские выборы 1983 г., пока ее не затмила проблема СПИДа.

Генитальный герпес вызывают две разные, но родственные формы вируса Herpes simplex, известные звании как вирус герпеса типа 1 и вирус герпеса типа 2. Прежде вирус герпеса типа 1 вызывал почти исключительно опоясывающий лишай и простой герпес, а возбудителем генитального герпеса почти неизменно был вирус типа 2. В настоящее время этой разницы больше не существует: в США вирус типа 1 вызывает теперь от 10 до 20% случаев генитального герпеса. (Peter, Bryson, Lovert, 1982)
В Японии - 35% (Corey et al., 1983).
По мнению некоторых исследователей, этот "перекрест" возбудителей связан с повышением за последние годы частоты орально-генитального секса, однако неясно, насколько такое объяснение правильно.
Проведенное недавно в масштабах США исследование образцов крови, собранных в конце 1970-х гг., показало, что 16,4% населения страны в возрасте от 15 до 74 лет было заражено герпесом типа 2 (Johnson et al., 1989).
Антитела к вирусу герпеса типа 2 выявлялись только у 1 % лиц моложе 15 лет, тогда как в возрасте 30-44 года - у 20% лиц; у представителей черной расы оно было во всех возрастных группах существенно выше, чем у белых.
Генитальный герпес обычно передается при половом контакте. Передача может произойти в результате непосредственного контакта с инфицированными половыми органами при половом сношении, при трении половых органов друг о друга, при орально-генитальном контакте, анальном половом акте или орально-анальном контакте.
Риск заражения генитальным герпесом для женщин при контакте с инфицированным мужчиной, имеющим выраженные симптомы, составляет, по различным оценкам, 80-90%. Для мужчины риск заразиться однократного полового контакта с женщиной оценивается примерно в 50%.
В части случаев Генитальный reрпес распространяется менее прямым путем. Причиной герпеса может быть поцелуй, и возникший герпес ротовой полости затем распространится путем аутозаражения. Это может произойти при простом контакте пальцев, на которых находится вирус, с половыми органами. В нескольких недавних работах сообщалось, что вирус герпеса может выжить в течение нескольких часов, на сиденьях унитазов, пластмассе и тканях, что делает возможным заражение генитальным герпесом неполовым путем (Larson, Bryson, 1982).

Вряд ли, однако, такой способ передачи широко распространен. Вирус герпеса, по-видимому, теряет жизнеспособность под действием химических средств, применяемых обычно для чистки ванн.
Генитальный герпес переносится также при искусственном осеменении (Moore et al.,1989), а в одном случае была доказана его передача через поцелуй с прокусыванием губ (del Rosario, Blair, Rickman, 1987). Согласно последним данным, генитальный герпес может передаваться половым партнером, у которого симптомы заражения отсутствуют, т.е. нет герпетических высыпаний, жжения или зуда в половых органах (Rooney et al., 1986; Mertz et al.; Brock et al.,1990).
Эти сведения особенно важны, поскольку означают возможность передачи инфекции лицами, не подозревающими о том, что являются ее носителями. Возможно, что такая передача происходит редко, однако даже если ее частота в 10 раз ниже частоты передачи больными с ясно выраженными симптомами, то таким образом будет заражена 1 из каждых 20 жертв герпеса.
Проблема передачи вируса при бессимптомном течении болезни осложняется еще и тем, что вирус герпеса достигает высоких концентраций в семенной жидкости, слизистых выделениях шейки матки или влагалища лишь эпизодически, а потому отрицательные результаты, полученные при посеве, могут вскоре смениться положительными, если повторить посев спустя неделю.
Поэтому больной генитальным герпесом в бессимптомной стадии может не опасаться заразить партнера только после того, как три посева подряд, проведенные с недельными перерывами, дали отрицательные результаты.
Наверх
9.b. Симптомы
Проявления генитального герпеса: характерно появление на половых органах скоплений мелких болезненных пузырьков, которые через нескольких дней лопаются, оставляя на своем месте мелкие язвочки.
У мужчин пузыри образуются чаще всего на половом члене, но иногда в мочеиспускательном канале и прямой кишке. У женщин они образуются обычно на половых губах, реже в шейке матки или в анальной области.
Первая атака генитального герпеса у 39% мужчин и 68% женщин сопровождается повышением температуры, головной болью, мышечными болями.
Все это продолжается в течение 2-3 дней (Согеу et al., 1983). Почти во всех случаях отмечается болезненное жжение в местах образования пузырьков. К другим относительно обычным симптомам относятся боль или жжение при мочеиспускании, выделения из мочеиспускательного канала или влагалища и болезненность при пальпации, а также набухание паховых лимфатических желез;
Эти явления постепенно исчезают в течение 1-2 недель. Более тяжелые осложнения, наблюдаемые при первой атаке, причем чаще у женщин, чем у мужчин, - это асептический менингит, возникающий, согласно оценкам, в 8% случаев, глазные инфекции (у 1% больных) и инфекции шейки матки (у 88% женщин с первичной инфекцией вирусом герпеса типа 2 (Peter, Bryson, Lovett, 1982; Corey et al., 1983; Langston, 1983).
В типичном случае при первом заражении генитальным герпесом образуется 10-20 болезненных пузырьков на половых органах. Такие общие симптомы, как повышение температуры или головная боль, если они наблюдаются, обычно бывают выражены особенно сильно в первые четыре дня после появления пузырьков, а затем, в течение первой недели болезни, постепенно слабеют. После того как пузырьки разрываются, на их месте образуются довольно крупные красноватые мокнущие язвы, заживающие обычно за 1-2 недели.
Язвы на половом члене или на лобке, прежде чем зажить, покрываются коркой, а на половых губах они заживают, не образуя корок. При первых атаках генитального герпеса кожные поражения держатся в среднем 16,5 дней у мужчин и 19,7 дней у женщин (Corey et al., 1983), однако при развитии вторичной бактериальной инфекции заживление может наступить позднее.
Несмотря на спонтанное заживление пузырьков и язв в пределах 1-3 недель, вирус простого герпеса проникает в нервные волокна тазовой области и продолжает существовать в латентном состоянии в крестцовом отделе спинного мозга. Примерно в 10% случаев повторных атак вируса не происходит, однако у многих больных генитальный герпес дает рецидивы, происходящие с различной частотой - от одного раза в месяц до одного раза в несколько лет.
Существуют сообщения, что генитальный герпес, видимо, повышает восприимчивость к ВИЧ-инфекции, вызывающей СПИД (Cannon et al., 1988; Holmberg et al., 1988; Stamm et al., 1988). В настоящее время считается, что изъязвления на половых органах, вызванные герпесом, облегчают проникновение ВИЧ в организм, тогда как при сохранении целости покровных тканей устойчивость к вирусу иммунодефицита человека выше.
Наверх
9.c. Эмоциональная реакция на заражение
Эмоциональная реакция людей на обнаружение у них герпеса столь же разнообразна, как и физическая тяжесть заболевания. Многие в первый момент испытывают шок, возмущение и отказыва-ются поверить в случившееся: "Это не может произойти со мной". Их гнев обычно (что вполне понятно) направлен прежде всего на партнера, от которого они заразились, но иногда бывает обращен и на самих себя. Один мужчина сказал нам: "Я думаю, это расплата за то, что я спал с кем попало".
Неудивительно, что герпес иногда приводит к конфликтам и подозрениям между супругами или состоящими в длительной связи партнерами. Когда один из партнеров заражает другого, это расценивается как доказательство сексуальной неверности, что, однако, не всегда справедливо; например, человек мог заразиться за много лет до возникновения связи с нынешним партнером, но вирус все это время пребывал в латентном состоянии, а затем реактивировался. Так или иначе, обнаружение герпеса может привести к такому разладу, что партнеры из любовников превращаются во врагов.
Женщина 28 лет: Когда я узнала, что у меня герпес, я чуть не сошла с ума. Я понимала, что муж будет возмущен, но знала также, что попытки скрыть это бесперспективны. Поэтому я рассказала ему все, надеясь, что он поймет - сделанного не вернешь. Однако я никак не ожидала такой реакции с его стороны: он вдруг отказался приближаться ко мне; он допрашивал меня в мельчайших деталях о том, куда я иду. Он ревновал, кипел от гнева, отталкивал меня, и все закончилось мучительным разводом. (Из картотеки Мастерс и Джонсон).
Естественно, что и у одиноких людей генитальный герпес сопряжен по меньшей мере со столь же тяжелыми переживаниями. Многие одинокие гетеросексуалы считают, что риск заболеть СПИДом для них невелик, а потому нередко студенты и другие молодые люди гораздо больше боятся заразиться герпесом, чем СПИДом.
Иногда больные герпесом обращаются в службы знакомств, чтобы найти партнера среди таких же больных. Другие испытывают такой сильный стыд и депрессию из-за постигшей их беды, что совершенно прекращают всякое общение. Те, кто продолжают встречаться с женщинами (или мужчинами), сталкиваются со сложной проблемой:
рассказать о том, что они заражены герпесом, или нет. Некоторые считают откровенность своим нравственным долгом, но приходят в смятение от того, с какой быстротой их честность отпугивает потенциальных супругов. (Не все, однако, реагируют таким образом. Одна женщина сказала нам: "по крайней мере, если они оставались при мне, я знала, что это я их интересую".)
К сожалению, есть и те, кто в обмане партнеров не видят ничего страшного; в случае вспышки заболевания они предполагают, по-видимому, как-то оправдать свое воздержание (такая тактика не всегда позволяет избежать передачи инфекции) или же убеждают себя, что и это не имеет значения, поскольку вокруг так много герпеса.
Такому безответственному поведению, приво-дящему к распространению генитального герпеса, постепенно приходит конец, причем отчасти по экономическим причинам: за несколько послед-них лет лицами, которых половые партнеры заразили этой болезнью, были возбуждены и выиграны сотни гражданских дел, причем в ряде случаев штрафы достигали миллиона долларов.
Те, кто, заразившись генитальным герпесом, оказались буквально раздавлены эмоциональными муками - а это может произойти даже с самыми благополучными, психологически уравновешенными людьми, - часто находят помощь в группах поддержки, состоящих из таких же больных. Национальным центром герпесной инфекции Американской ассоциации здравоохранения создана организация HELP ("Больные герпесом, старающиеся жить продуктивно"), имеющая отделения более чем в 40 больших городах по всей стране.
В некоторых случаях, особенно если на почве герпеса возникают сексуальные проблемы или развивается тяжелая депрессия, может помочь психотерапия. Однако большинство больных, пережив первоначальный шок, довольно легко приспосабливаются к болезни и считают, что она редко нарушает течение их жизни. К сожалению, средства массовой информации представляют такие искаженные и тревожные "факты" о генитальном герпесе, что скорее пугают многих людей вместо того, чтобы успокоить и просветить их.
Наверх
9.d. Диагноз и лечение
Врач может обычно поставить точный диагноз в острой фазе на основании физикального исследования пузырьков и/или язв на половых органах.
Однако, иногда за герпес можно принять пузырьки или язвы, вызванные другими болезнями
Таким образом, диагностировать герпес не всегда бывает просто. Для уточнения диагноза используют ряд лабораторных анализов. К ним относятся (в порядке возрастания точности):

у женщин - тест Папаниколау;
анализ крови для определения количества антител против вирус герпеса;
выращивание культуры герпеса (материал для посева обычно получают, прижимая к пузырьку или язве ватный тампон).
Несмотря на упорные поиски, способы лечения гениталеного герпеса пока не найдены. Некоторое ослабление симптомов, особенно при первых атаках дает лекарственный препарат ацикловир. Прием его внутрь в первые 5-6 недель появления первых симптомов генитального герпеса сокращал продолжительность выделения герпеса в среду на две трети по сравнению с наблюдавшейся группой больных, получавших плацебо (Bryson et аЩ Mertz et al., 1984).
В этих же исследованиях отмечено, что ацикловир ускоряет заживление кожных поражений при генитальном герпесе на 4-9 дней. Кроме того, непрерывный прием препарата в течение длительного времени приводит к снижению как числа рецидивов, так и их длительности; а по данным нескольких исследований число рецидивов понизилась по крайней мере на 75%.
Наверх
9.e. Как себя вести при атаке герпеса
При первичной атаке вируса герпеса могут помочь такие неспецифические средства, как прием аспирина и холодные влажные компрессы для облегчения боли.
Кроме того, следует избегать обтягивающего плотного белья, тесной одежды. Необходимы подмывания несколько раз в день.
Нельзя дотрагиваться до глаз руками после того, как они соприкасались с половыми органами. Лучше всего иметь отдельное полотенце для лица, чтобы избежать случайного переноса вируса на глаза. Полотенца и постельное белье больного нужно держать отдельно, так как они тоже могу быть инфицированы.
Половые контакты должны быть полностью исключены с момента появления генитального герпеса и возобновлены не раньше, чем спустя 10 дней (при первой атаке) или спустя два дня (при рецидивах) после полного исчезновения симптомов.
К сожалению, у ряда больных выделение вируса происходит постоянно, независимо от наличия или отсутсвия кожных поражений. Поэтому наиболее серьезной гарантией безопасности в сексе может быть только презерватив. Но даже он не может быть абсолютно надежным, поскольку герпетические поражения могут располагаться на местах, не защищенных презервативом, кроме того, не все люди одевают презерватив с самого начала полового акта.
Наверх
9.f. Рецидивы герпеса
Рецидивам иногда предшествуют продромальные симптомы, возникающие за 36 часов до появления пузырьков. К таким симптомам относятся зуд или покалывание в половых органах или вблизи от них, болезненность при давлении или сильная боль в паховой области и жжение или боль при мо-чеиспускании или дефекации. Хотя за этими симптомами не всегда следует активная вспышка, а некоторые рецидивы протекают совершенно бессимптомно, тем не менее, если такие симптомы возникают, они заслуживают внимания.
Во-первых, они свидетельствуют о том, что человек способен передавать инфекцию еще до появления кожных высыпаний, когда вирус герпеса может находиться в семенной жидкости или в выделениях из шейки матки или влагалища. Во-вторых, они дают возможность предупредить вспышку герпеса, приняв меры, снижающие стресс (например, больше спать, хорошо питаться, избегать употребления спиртных напитков и препаратов, подавляющих иммунную систему организма) (Gillespie, 1982;Langston, 1983).
Многие аспекты генитального герпеса нам еще не вполне ясны; не совсем понятно, в частности, почему у одних больных он никогда не рецидивирует, тогда как у других повторяется неоднократно.
Ведь никто не огражден от стрессов или болезней, как, например, грипп, который часто провоцирует вспышки герпеса. По-видимому, существуют разные штаммы вирусов герпеса, различающихся по своей вирулентности. Кроме того, известную роль играют индивидуальные различия в сопротивляемости, т.е. в состоянии иммунной системы.
Было бы, однако, oшибочным считать, что те, у кого генитальный герпес рецидивирует, не заботятся о своем здоровье и заражаются вновь от другого полового партнера, поскольку обычно причина не в этом. Важно понимать, что даже если не наблюдается никаких рецидивов, человек на всю жизнь остается зараженным вирусом герпеса и может передать его любому половому партнеру.
В настоящее время складывается впечатление что рецидивы в значительной мере зависят от типа вируса (Lafierty et al., 1987). Поражения ротовой полости или губ чаще всего обусловлены вирусом типа 1, но редко наблюдаются при заражении вирусом типа 2. При рецидивах, связанных с заражением вирусом типа 2, высыпания на половых органах возникают в 6 раз чаще, чем в ротовой полости.
Недавно было обнаружено что почти половина больных, у которых инфекция считалась "бессимптомной", научились распознавать у себя высыпания на половых органах, не похожие на обычные для герпеса пузырьки, - в виде слабого наружного раздражения или же небольших трещин кожи половых органах (Langenberg, 1989).
Очень важно, чтобы больной понял, что это симптомы герпеса, и что следует прекратить половые контакты на период повышенной контагиозности.
Наверх
9.g. Диагноз
Диагноз основывается на двух из следующих признаков:
типичная клиническая картина;
выделение вируса герпеса;
определение специфических нейтрализующих анти-тел;
характерные клетки в отпечатках или биоптате.
Наверх
9.h. Течение и прогноз.
Первичная инфекция вирусом герпеса - самоизлечивающееся заболевание, продолжающееся в течение 1-2 недель. Летально оно может закончиться у новорожденных, а также более старших детей с выраженной дистрофией, при герпетических менингоэнцефалитах и экземе. В остальных случаях прогноз обычно благоприятный. Иногда развиваются артриты. Возможны частые рецидивы, сопровождающиеся повышением температуры тела, но редко нарушается общее состояние боль ных. Исключение составляет поражение глаз, в результате чего могут развиться рубцовые изменения роговицы и слепота. Серьезной проблемой могут стать повторные поражения полости рта у детей с нарушением иммунитета.
Лечение. Поскольку заражение новорожденного происходит во время прохождения плода по инфицированным родовым путям, беременным, незадолго до родов перенесшим простой герпес с вовлечением в процесс половых путей, следует настойчиво рекомендовать родоразрешение путем кесарева сечения. Если со времени разрыва оболочек околоплодного пузыря прошло более 4 часов, риск инфекции значительно увеличивается в результате восходящей инфекции. и операция кесарева сечения уже не может предотвратить инфицирования плода.
Предложено много типов местного лечения при герпесе губ и половых органов, однако тщательно проведенные контролируемые исследования не подтвердили эффективности их.
Очень велик психологический эффект местного лечения. Так, в одном из исследований было выявлено, что значительное улучшение состояния было достигнуто у 75% больных, которым местно использовали эфир, и у 77% больных, получивших плацебо.
Не отмечено преимуществ при местном применении 5-йод-2-деоксиуридина (ИДУ), аденина арабинозида и 2-деокси-0-глю-козы. Ацикловир (ациклогуанозин; 9-2-[оксиэтоксиметил]гуании) при местном применении способен предотвратить дальнейшее распространение инфекции, но не влияет на общие проявления заболевания. Левамизол и лизин при приеме внутрь не оказывали влияния на течение инфекции.
Определенным эффектом сопровождается местное использо-вание ИДУ или аденина арабинозида при герпетическом кератите, но частота рецидивов при этом не снижается. Кортикостероиды в этих случаях противопоказаны из-за риска усиления местных изменений.
Лечение генитального герпеса ацикловиром перорально спо-собствует быстрому уменьшению болей, зуда, сокращается про-должительность выделения вируса и сроки образования корок, меньше возникает новых высыпаний. Ацикловир назначается по 200 мг 5 раз в день на 5 дней. При рецидивных случаях заболевания назначение ацикловира оказывает аналогичное действие, ускоряя заживление и сокращая сроки выделения вируса, но при этих формах поражения не отмечено влияния на клиническую симптоматику заболевания. Лечение ацикловиром не предотвращает рецидивов.
Внутривенное введение аденина арабинозида в дозе 15 мг/кг в сутки в течение 10 дней эффективно при лечении больных вирусным энцефалитом, предотвращает прогрессирование местных проявлений герпеса и предупреждает диссеминацию инфекции. Больные хорошо переносят препарат, угнетение функции костного мозга встречается редко. Раннее начало лечения обеспечивает более выраженные результаты. Если введение препарата начато после развития коматозного состояния, прогноз обычно неблагоприятен. Он более благоприятен у лиц в возрасте до 30 лет, чем в более старшей возрастной группе.
Результаты последних исследований показали, что ацикловир (10 мг/кг) оказывает такое же лечебное действие при герпетической инфекции у новорожденных, как и аденина арабинозид. Однако некоторые штаммы вируса обладают устойчивостью к ацикловиру. В этих случаях лечение детей и взрослых не способствует появлению у них в крови нейтрализующих антител к возбудителю. У некоторых детей, леченных ацикловиром по поводу кожной формы герпеса, спустя несколько недель развивался энцефалит. Развитие неврологических нарушений отмечено в поздние сроки у некоторых пациентов, успешно леченных ацикловиром или аденина арабинозидом. Биопсия мозга в этих случаях выявила признаки постинфекционной энцефалопатии. До настоящего времени отсутствуют сведения о применении антивирусных препаратов у больных с вирусными поражениями ротовой полости.
Наверх
9.i. Вакцинация
Многократные попытки активной иммунизации против герпеса были безуспешны. Разработано несколько типов вакцин против простого герпеса, в ряде исследований хорошо себя зарекомендовавших в отношении предупреждения рецидивов инфекция, обусловленной вирусом HVH-1. Однако широкое использование этих вакцин ограничивается из-за возможного онкогенного действия вируса.
Гипериммунный гамма-глобулин против HVH-1 и HVH-2 пока не удалось получить. Новорожденных рекомендуется лечить высокими дозами обычного гамма-глобулина, но эффективность его не подтверждена.
Большое значение имеет симптоматическое и поддерживаю-щее лечение. Герпетические стоматит и экзема, могут привести к выраженной дегидратации, гипопротеинемии и шоку. В связи с этим необходимо поддерживать оптимальными уровни жидкости, электролитов и белка.
Уход за полостью рта заключается в регулярном его промывании нераздражающими стерилизующими растворами (циприн 1:4000 или цефиран 1:1000). Местное применение обезболивающих средств, например вязкого лидокаина или анестезина, позволяет устранить боли. Высушивающие средства, например глицерин, эффективны при поражениях, локализующихся на губах. Обезболивающие препараты следует вводить систематически по мере необходимости. Антибиотики используют только в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции.



ВИТАМИНЫ
ПАЦИЕНТАМ
ЭТО ИНТЕРЕСНО
 

Последние новости





Предложение о сотрудничестве

 


Medinfo.ru: свидетельство о регистрации Эл N77-6644 от 20 ноября 2002 года
Разработка и поддержка OOO "ИЦ КОМКОН"