Туберкулез

Туберкулез на пороге XXI века.
Туберкулез - угроза для всей планеты.
Туберкулез: проблемы и пути их решения.

ТУБЕРКУЛЕЗ НА ПОРОГЕ XXI ВЕКА

На пороге XXI века туберкулез остается одной из самых распространен-ных инфекций в Мире, представляя угрозу для населения большинства стран, включая экономически разви-тые. В последние годы отмечается его практически повсеместный рост. Ту-беркулез становится слишком опасной инфекцией, унося гораздо больше че-ловеческих жизней, чем любое другое инфекционное заболевание.
О критическом состоянии с тубер-кулезом в Мире ВОЗ объявила в 1993 году. К этому времени была инфици-рована туберкулезом уже 1/3 населе-ния планеты.
В настоящее время в мире ежегодно регистрируется только бациллярного туберкулеза до 10 млн. чел. и 4-5 млн. чел. ежегодно умирают от этой инфекции.
По прогнозам экспертов ВОЗ к 2020 году в Мире появится еще 200 млн. чел. - новых случаев туберкулеза и 70 млн. чел. умрет от этой инфекции. А быстрое распространение лекарст-венно-устойчивых штаммов возбуди-теля туберкулеза, нарастание полирезистентности грозит превратить тубер-кулез в неизлечимое заболевание.
Таким образом, в преддверии XXI века туберкулез представляет глобаль-ную опасность для человечества, что требует вмешательства всей Мировой общественности.
Этой цели служит проводимый ежегодно 24 марта Международный день борьбы с туберкулезом.
В России, переживающей затяж-ной социально-экономический кризис, опасность туберкулеза возрастает во много раз. Смена общественно-поли-тического строя в стране в конце 80-х годов коренным образом изменила социально-экономическую ситуацию. Туберкулез, являющийся социально-обусловленным заболеванием, не мог не отреагировать на эти перемены не-гативными последствиями.
Начавшееся с начала 90-х годов ухудшение эпидситуации продол-жается. За последние 7-8 лет заболе-ваемость туберкулезом в стране воз-росла более чем в 2 раза и составила в 1998 году 77,0 на 100 тыс. населения. Среди заболевших больше стало боль-ных с тяжелыми, остро прогрессирую-щими формами туберкулеза. Увели-чилось число больных с лекарственной устойчивостью микобактерий к про-тивотуберкулезным препаратам, что приводит к хронизации процесса. В целом число больных туберкулезом с 1992 г. увеличилось в 1,3 раза до 234,1 на 100 тыс. населения в 1998 г.
Эпидемиологическое неблагопо-лучие в России подтверждает и высокий показатель смертности от туберкулеза. Смертность населения от туберкулеза с 1990 года возросла почти в 2 раза и достигла к 1996 г. самого высокого из всех инфекций уровня - 17,0 на 100 тыс. населения. Однако с 1997 г. темпы роста этого показателя стали снижаться. В 1998 г. показатель смертности составил 15,4 на 100 тыс. населения.
Высокая распространенность туберкулеза среди взрослых способст-вует высокому уровню инфицирования туберкулезом детского насе-ления и увеличению заболевших детей. В 1989г. показатель заболеваемости детей в стране составил 7,4 на 100 тыс. детского населения, в 1998 -15,8. Осо-бенностью современной эпидемио-логической ситуации по детскому ту-беркулезу в России является рост числа заболевших преимущественно до-школьного и младшего школьного возраста, детей из семей мигрантов и из групп риска.
Таким образом, обстановка по туберкулезу в России остается слож-ной, хотя темпы роста показателей за-болеваемости и смертности от тубер-кулеза в последние годы замедлились. Напряженность эпидемической ситу-ации поддерживают социально-небла-гополучные категории населения (бе-женцы, мигранты, переселенцы, без-домные). Остро стоит проблема тубер-кулеза в тюрьмах.
В Санкт-Петербурге, как и в целом в Российской Федерации, с 1990 г. от-мечается резкое ухудшение ситуации по туберкулезу.
Общая численность больных туберкулезом в городе за этот период возросла в 2 раза, среди детей - в 4 раза. В 1999 г. в Санкт-Петербурге заболело туберкулезом 2205 чел., в то время как в 1990 г. их число не превышало 1000 (983 чел.). Особую тревогу вызывает продолжающийся рост заболеваемос-ти туберкулезом детей, которая в 1999г. составила 19,8 на 100 тыс. детс-кого населения (1990г.-10,9).
На начало 2000 года на учете про-тивотуберкулезных диспансеров состояли 67,8 тыс. чел., из которых с активным туберкулезом - 8,3 тыс. чел., в том числе заразными формами - 2,3 тыс. чел.
Нарастает число больных с расп-ространенными, осложненными формами туберкулеза. Появились остро-текущие и прогрессирующие про-цессы, заканчивающиеся в боль-шинстве случаев летальным исходом. В целом смертность от туберкулеза в городе с 1990 г. возросла в 3 раза.
В связи с продолжающимися миграционными процессами в городе нарастает число неизвестных источ-ников инфекции, значительную часть которых составляют мигранты, пере-селенцы, беженцы, бездомные, осво-божденные из мест лишения свободы и другие социально-неблагополучные группы населения. Среди них наиболее эпидемиологически опасными являют-ся и, в то же время, трудно привлекае-мые к обследованию и лечению, лица БОМЖ. Их в настоящее время в СПб свыше 60 тыс. чел. (около 1% населе-ния). Выявляемость туберкулеза у социально-дезадаптированных лиц в 110 раз, а смертность в 40 раз выше, чем среди всего населения. Поэтому социально-неблагополучные группы населения, отличаясь высокой пораженностью туберкулезом, но, как пра-вило, выпадая из системы про-верочных осмотров, становятся в последние годы одним из ведущих факторов эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу в городе. Крайне неблагоприятная склады-вается обстановка по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях, где заболеваемость туберкулезом в 42 раза превышает таковую среди всего насе-ления, поддерживая напряженность эпидемической ситуации в регионе СПБ и Ленинградской области.
Оценивая ситуацию по туберкулезу в России и отдельных ее регионах, следует отметить, что в настоящее время основными факторами, опреде-ляющими направленность эпиде-миологических тенденций, являются в основном социально-демографичес-кие и экономические условия. Недофинансирование Программы борьбы с туберкулезом снижает их эффек-тивность, что препятствует дости-жению стабилизации обстановки по туберкулезу как в СПб, так и в России в целом.

ТУБЕРКУЛЕЗ - УГРОЗА ДЛЯ ВСЕЙ ПЛАНЕТЫ

Немного истории. Это беда всего человечества при-обретала все большее распространение, став "белой чумой XX века". Не случайно чахотка была отражена в произведениях Ф.М. Достоевского и А.П. Чехова, Ч. Диккенса и А. Дюма, в полотнах художников К.Д. Флавицкого, Н.П. Клодта, В.М. Максимова, В.Д. Поленова, в операх Д. Верди, Д. Пуччини. Туберкулезом болели и умерли В.Г. Белинский, Н.А. Добролюбов, А.П. Чехов, Ф. Шопен и многие другие писатели, поэты, худож-ники, композиторы. К середине XX века во всем мире эпидемиологические показатели по туберкулезу удалось су-щественно улучшить. Уровень заболе-ваемости в нашей стране к концу 80-х годов был уже достаточно низким. Однако, с начала 90-х годов на фоне снижения жизненного уровня насе-ления России отмечается рост забо-леваемости, которая к концу XX сто-летия увеличилась более, чем в 2 раза. Современные социально-экономичес-кие условия, резко снизившие защит-ные силы организма, и высокая устой-чивость возбудителя к противотуберку-лезным препаратам позволяют болез-ни, в условиях пренебрежения к мерам профилактики, поражать все слои на-селения!
Возбудитель заболевания. Возбудитель заболевания - Микобактерия туберкулеза - была открыта Робертом Кохом в 1882 году, ее назвали "палочкой Коха", сейчас можно встре-тить сокращенное название: МБТ или БК. Отличительным свойством МБТ (БК) является устойчивость к действию кислот и спирта. Они сохраняют жиз-неспособность при воздействии раз-личных физических и химических аген-тов. В невысохшей мокроте (при опре-деленных условиях) БК могут оста-ваться жизнеспособными до полугода. А в высохшей мокроте на различных предметах (мебель, книги, посуда, постельное белье, полотенца, пол, стены и пр.) они могут сохранять свои свойства в течение нескольких месяцев.
Важная особенность МБТ. После первичного заражения мо-жет не наступить никаких клинических проявлений болезни. Заболевание не разовьется, однако, Микобактерия (БК) может длительное время (годы, десятилетия) находиться в организме, не причиняя ему вреда. Такое состояние относительного равновесия может на-рушиться в пользу возбудителя при снижении защитных сил организма (ухудшение социальных условий жиз-ни, недостаточное питание, стрессовые ситуации, старение). Вот почему, зара-зившись в детском (подростковом) возрасте, пожилой человек (старше 60-ти лет) может заболеть туберкулезом, хотя инфицирование наступило пол-века назад и более. Поэтому у детей и лиц молодого возраста заболевание, как правило, наступает вследствие экзогенной (попавшей извне) инфек-ции, а у пожилых - чаще в результате эндогенной (внутренне присутст-вовавшей) реактивации. Если детей, прежде всего, следует оберегать от све-жего заражения, то пожилым людям необходимо, главным образом, предуп-реждать возможность снижения имму-нитета. Однако, роль внешнего зара-жения остается актуальной для людей любого возраста. Источник - больной человек, иногда даже не знает о болез-ни, т.к. туберкулез может протекать под видом обычной простуды, длительно не вылечивающейся пневмонии, а иногда без каких-либо проявлений, поэтому при туберкулезе особое значение имеет профилактика и раннее выявление. В связи с этим больной туберкулезом - бактериовыделитель должен осозна-вать, что он представляет опасность для окружающих (особенно для лиц из ближайшего семейного окружения - в очаге туберкулезной инфекции). Он обязан выполнять рекомендации, пред-писанные положениями санитарной профилактики туберкулеза.
Как происходит заражение? Входные ворота - пути проник-новения инфекции чаще всего - дыха-тельные пути, куда бациллы в огром-ном количестве попадают с капельками слизи и мокроты, которые выбрасы-ваются больными при чихании, разго-воре, кашле. Реже заражение наступает и при употреблении в пищу молочных продуктов от больных туберкулезом животных. Могут быть и другие (казу-истические) пути проникновения ин-фекции (через кожу, миндалины), от-мечено также внутриутробное зараже-ние плода у больных беременных женщин. Воздушно-капельная инфек-ция является наиболее опасной, при которой МБТ попадают в дыхательные пути здоровых людей от кашляющих больных. При этом в окружающем воз-духе образуются своеобразные "аэро-золи" из мельчайших частиц мокроты (слизи), содержащие подчас огромные количества возбудителя туберкулеза. Вдыхание таких "аэрозолей" обус-ловливает попадание МБТ в дыха-тельные пути здоровых людей, после чего начинается борьба между микро-бами и организмом.
Направления профилактики.
Факторы, способствующие заболе-ванию туберкулезом.
К факторам, способствующим за-болеванию туберкулезом, следует прежде всего отнести;
- неполноценное питание,
- алкоголизм,
-табакокурение,
- наркоманию,
- ВИЧ-инфицированность,
- наличие сопутствующих заболеваний (диабет, язвенная болезнь желудка и 12-типерстной кишки, хронические неспе-цифические болезни легких).
Мероприятия в очаге.
В очагах туберкулеза предусматри-вается проведение текущей и заключи-тельной (после изоляции больного) дезинфекции, а также другие меро-приятия по линии медицинской служ-бы. Окружающие должны помнить:
очень важно госпитализировать бактериовыделителя для проведения пол-ноценного курса противотубер-кулезной терапии до прекращения выделения им БК! Важность этого мероприятия, позволяющего оградить своих близких от возможного забо-левания, должен осознавать и каждый больной! Будучи в очаге туберкулеза, больной должен помнить и соблюдать некоторые санитарные правила. Преж-де всего, следует напомнить о "дисцип-лине кашля". Больной должен при каш-ле отворачиваться от находящихся вблизи людей, прикрывать рот тыль-ной стороной ладони, сплевывать мо-кроту в индивидуальную карманную плевательницу (стеклянную с плотно пригнанной крышкой). Необходимо иметь минимум две плевательницы (одной пользуется, другая с мокротой дезинфицируется). У больного должны быть отдельная кровать, посуда, белье, туалетные принадлежности, предметы ухода и пр. В квартире должна прово-диться текущая дезинфекция:
- обеззараживание мокроты и плева-тельниц, посуды, остатков пищи;
- сбор, закладывание в мешки, хранение до обеззараживания белья;
- ежедневная влажная уборка помеще-ния, где находится больной, а также мебели, предметов обихода, с которы-ми он соприкасается.
Обеззараживание проводится физическими и химическими способа-ми и их сочетаниями. Плевательницу с мокротой следует кипятить в 2% со-довом растворе в течение не менее 15 минут или выдерживать в 5% растворе хлорамина в течение 6 часов. Возможно применение и других новых дезин-фицирующих средств по рекомендации противотуберкулезного диспансера (санэпидстанций). Примерно также дезинфицируют и посуду, предметы ухода, белье, остатки пищи (кипячение или замораживание в тех же режимах). Ежедневно должна проводиться влаж-ная уборка помещений. При массивном бактериовыделении целесообразно в теплую (горячую) воду добавлять дезинфицирующее средство (хлорсодержащие препараты). Книги обраба-тываются пылесосом и протираются влажной ветошью. Более детальные (частные) рекомендации можно полу-чить у работников противотубер-кулезных учреждений, которые должны быть организаторами этой работы.
Важным профилактическим меро-приятием в очаге является перио-дическое:
- обследование контактов,
- проведение химиопрофилактики,
- решение вопросов о показании к вакцинации (ревакцинации) БЦЖ.
Эти вопросы решаются специалис-тами противотуберкулезного диспансера.
Повышение знаний больного о принципах противотуберкулезной терапии и тех условиях, которые оказы-вают влияние на эффективное лечение или обусловливают его безуспешность.
Какие основные условия успешной терапии?
Непременным условием успешной химиотерапии является одновременное назначение нескольких препаратов (комбинированная терапия). Лечение одним препаратом (монотерапия), как правило бывает неэффективным, что в значительной мере обусловлено быст-рым развитием устойчивости БК к примененному лекарству. Так, при монотерапии стрептомицином или рифампицином устойчивость к ним развивается в течение 1-2 мес., а спустя 2-6 мес. регистрируется у 90% больных и более. Вторым непременным усло-вием успешного лечения является непрерывный прием препаратов. Третье важное условие - длительность химиотерапии, определяемая врачом индивидуально.
Первые признаки.
В заключение хочется еще раз напо-мнить, что при появлении следующих признаков у Вас или у Ваших знакомых необходимо немедленно обратиться к врачу!
- быстрая утомляемость и появление общей слабости;
- снижение и/или отсутствие аппетита, потеря веса;
- повышенная потливость, особенно под утро и в основном верхней части туловища;
- появление отдышки при небольших физических нагрузках;
- кашель или покашливание с выделе-нием мокроты, возможно с кровью;
- специфический (так называемый лихо-радочный) блеск в глазах.
Следует запомнить, что уклонение от обследования приводит к заражению окружающих, выявлению уже тяжелых форм заболевания, которые лечатся го-дами и заканчиваются инвалидностью и даже смертью, тогда как своевремен-но выявленный туберкулез может быть излечен.
Успех или поражение в битве с ту-беркулезом более, чем наполовину за-висит от самого пациента. Его воля, желание выздороветь несмотря ни на что способны творить чудеса.

ТУБЕРКУЛЕЗ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

В новое тысячелетие наша страна вступает с угрожающей ситуацией в отношении туберкулеза. Петербург не оказался в стороне от развития этих тенденций. В нашем городе отмечено увеличение заболеваемости туберку-лезом в течение последнего десятиле-тия в два раза. Особую тревогу вызы-вают показатели заболеваемости у детей и подростков, у которых только за последний год уровень заболевае-мости вырос соответственно с 16,5 до 18,2 и с 21,0 до 28,6 на 100 тыс. их ро-весников. Заболеваемость среди детей и подростков, проживающих рядом с больными туберкулезом во много раз выше. Это требует анализа. Конечно, современные социально-экономичес-кие условия способствовали снижению общего иммунитета у большинства наших сограждан. Создались условия для формирования микобактерий ту-беркулеза, устойчивых к противоту-беркулезным препаратам. Участились случаи выявления запущенных расп-ространенных форм туберкулеза, ко-гда прогноз на выздоровление, даже при применении действенных методов лечения, остается сомнительным.
В борьбе с туберкулезом рассмат-ривается три мощных направления:
профилактика туберкулеза, его раннее выявление и лечение. Каждое из них важно и все вместе они создают единое целое.
Профилактические мероприятия делятся на санитарные, социальные и медицинские.
Санитарная профилактика в значительной степени ослаблена, так как недофинансирование санитарной службы привело к уменьшению числа сотрудников целенаправленно рабо-тающих с туберкулезными диспан-серами, изменилось качество пер-вичной обработки "очагов" туберку-лезной инфекции.
Социальная профилактика только в настоящее время приобретает циви-лизованные формы, обращено вни-мание на лиц без определенного места жительства и иммигрантов. При этом, только в последние годы появились узаконенные формы работы по про-филактике туберкулеза в этой группе населения. Информированность на-селения о состоянии заболеваемости туберкулезом оказалась значительно сниженной. Упущено время.
Медицинская профилактика в виде создания специфического иммунитета у детей через вакцинацию и ревакци-нацию сохранялась на должном уровне все эти годы. В то же время профилактические флюорографические осмотры в начале девяностых годов уменьшились в 3 раза и до сих пор их количество не достигло опти-мального уровня.
Раннее выявление туберкулеза - вероятно, самая большая проблема фтизиатрии на современном этапе.
Самое главное, что создано отсутствие у населении, да и у врачей различных специальностей, должной насторо-женности и осознания опасности в отношении туберкулеза. Пациент, имеющий клинические симптомы туберкулеза, как правило, несет в себе значительный туберкулез и в боль-шинстве случаев при обращении в поликлинику выявляется "открытая" форма туберкулеза, то есть больной является бактериовыделителем и опа-сен для окружающих. Отсюда, тоталь-ные профилактические осмотры прин-ципиальны. Важным аргументом в пользу своевременного выявления ту-беркулеза является стоимость лечения. Затраты на лечение при несвоевре-менном выявлении туберкулеза воз-растают в 5-6 раз, а при запушенных формах специфического процесса в 90-100 раз, что приводит к зна-чительным материальным убыткам для государства. Вероятно, уместен и та-кой военный термин, как "безвозврат-ные потери", когда в итоге больной признается инвалидом и переходит в другой социальной статус.
Лечение больных туберкулезом длительное, требует не только боль-ших материальных ресурсов, но и терпения, как со стороны медицинских сотрудников, так и со стороны пациен-тов. Успешная терапия возможна, она вполне реальна. Показатели излечения туберкулеза, даже в условиях повышения заболеваемости и "качества" выяв-ляемого туберкулеза для Петербурга вполне соизмеримы с мировым уровнем.
Необходимо отметить, что напо-минание инфекционной опасности туберкулеза в последнее время при-шло к медицинским работником и в другом ракурсе, когда было отмечено повышение профессиональной заболе-ваемости среди сотрудников противо-туберкулезных учреждений. "Медики" те же субъекты общества и ощутили на себе те же социальные изменения, что и все общество, плюс отсутствие долж-ной санитарной профилактики, при-вели к печальным результатам.