Чужая кровь

В сегодняшнем акушерстве и гинекологии проблема резус-конфликта считается решенной. Известен механизм этого явления, разработаны методы профилактики и лечения. Зачем, казалось бы, затрагивать эту тему в популярном журнале - всем нуждающимся в помощи нужно просто обратиться к врачу. Но в том-то и дело, что наши читательницы, проживающие в Москве, Московской области, Екатеринбурге, Тюмени и Хабаровском крае, необходимой помощи и информации не получили. Поэтому их вопросы относительно резус-несовместимой беременности мы попросили прокомментировать врача-иммунолога Центра планирования семьи и репродукции человека, кандидата медицинских наук Татьяну Викторовну Алексееву.

У МУЖА 2 ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ГРУППА КРОВИ, У МЕНЯ - 1 ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ. УГРОЖАЕТ ЛИ НАШЕМУ БУДУЩЕМУ РЕБЕНКУ РЕЗУС-КОНФЛИКТ?

К резус-конфликту приводит несовместимость крови матери и плода по резус-фактору. Резус-фактор (или резус-антиген) - это вещество, которое находится на поверхности красных кровяных клеток (эритроцитов) и служит опознавательным знаком для иммунной системы. Люди, имеющие резус-антиген, резус-положительны, не имеющие его - резус-отрицательны.

Резус-конфликт во время беременности может возникнуть, только если мать резус-отрицательна, отец - резус-положителен (как в описанном случае), а малыш унаследовал положительный резус-антиген от отца.

Как же происходит резус-конфликт? Если во время беременности эритроциты плода через плаценту попадают в кровь матери, то ее иммунная система уничтожает их с помощью антител как "чужеродные".

Но иногда у матери не находят резус-антител, даже если ребенок резус-положителен. Очевидно, хороший маточно-плацентарный барьер не пропускает эритроциты плода в кровь матери.

Важно знать, что при любых манипуляциях на матке кровь плода неизбежно проникает в кровь матери, иммунная система которой может начать вырабатывать антитела. Поэтому если у резус-отрицательной женщины были роды, выкидыши, аборты или выскабливания, ее организм может быть сенсибилизирован - то есть какое-то количество резус-антител уже произведено. Если это ваш случай, имеет смысл еще до зачатия сделать соответствующий анализ крови, чтобы исходя из его результатов выбрать дальнейшую тактику планирования и ведения беременности.

Если беременность действительно первая и вышеописанных эпизодов не случалось, надо регулярно проверять кровь на резус-антитела - по плану, намеченному наблюдающим вас врачом. Это позволит вовремя понять, грозит ли вашему будущему ребенку резус-конфликт, и принять меры.

СЛЫШАЛА, ЧТО РЕЗУС-КОНФЛИКТ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У РЕБЕНКА. ЧТО ЭТО ТАКОЕ?

Если материнские антитела, выработавшиеся в ответ на попадание в кровоток матери эритроцитов плода, прорывают барьер плаценты, они начинают уничтожать эритроциты плода уже в его собственных сосудах. Так начинается гемолитическая болезнь. При этом появляется билирубин - тканевый яд, ухудшающий тканевое дыхание, способный повреждать мозг плода, приводить к нарушению слуха, речи, а кроме того, окрашивающий кожу малыша в желтый цвет ("желтуха"). У малыша увеличиваются печень и селезенка, появляются отеки внутренних органов и тканей, развивается кислородное голодание, врожденная водянка. Он может погибнуть.

Сегодня гемолитическую болезнь успешно диагностируют внутриутробно, в частности, на основании ультразвукового исследования, которое показывает увеличение печени плода, утолщение плаценты, многоводие. Диагноз помогает поставить кордоцентез, при котором определяется уровень билирубина и гемоглобина в крови, взятой из пуповины. Об уровне билирубина позволяет судить и забор околоплодных вод - амниоцентез.

Гемолитическая болезнь лечится на первой и второй стадиях, когда основными ее проявлениями являются анемия и желтуха, и при условии, что уровень билирубина не высок. Основной метод лечения - заменное внутриутробное переливание резус-отрицательной крови ребенку под контролем УЗИ. Анемическую стадию болезни иногда удается корректировать с помощью витаминотерапии.

Последняя стадия практически неизлечима, поскольку отеки поражают все ткани, внутренние органы и мозг плода. Новорожденные с такой формой гемолитической болезни обычно недоношенные, поэтому велик риск их гибели.

ВО ВРЕМЯ ПЕРВОЙ БЕРЕМЕННОСТИ АНТИТЕЛ В КРОВИ НЕ ОБНАРУЖИЛОСЬ. ХОТЕЛА БЫ ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ ЕЩЕ ДВА РАЗА СТАТЬ МАТЕРЬЮ. НАСКОЛЬКО ЭТО РЕАЛЬНО? И ВООБЩЕ СКОЛЬКИХ ДЕТЕЙ МОЖЕТ РОДИТЬ ЖЕНЩИНА С РЕЗУС-НЕСОВМЕСТИМОСТЬЮ, НЕ РИСКУЯ ИХ ЗДОРОВЬЕМ? С КАКОЙ ПЕРИОДИЧНОСТЬЮ ЛУЧШЕ РОЖАТЬ?

Однозначного ответа на первые два вопроса не существует, потому что нельзя предсказать, резус-фактор кого из родителей унаследует их очередной ребенок. Так, некоторые женщины родили 5 детей или сделали 5 абортов, но резус-антитела у них не обнаруживались. К сожалению, мы пока не умеем точно прогнозировать, в каком случае у резус-отрицательной женщины, беременной резус-положительным плодом, выработка резус-антител состоится, а в каком - нет.

Известны лишь общие закономерности. При первой беременности уровень резус-антител, если они появляются, обычно не слишком высок: иммунная система матери впервые сталкивается с "чужеродными" клетками. В последующих беременностях, благодаря "клеточной памяти", иммунная система матери вырабатывает антитела оперативнее и в большем количестве. Именно поэтому резус-отрицательным женщинам рекомендуют избегать прерывания первой беременности.

Еще одно правило: если организм матери сенсибилизируется, то раз и навсегда, избавиться от резус-антител уже не удастся.

Поэтому периодичность родов не играет большой роли: если антитела уже есть, в промежутках между родами из количество не изменится; а если их нет - значит, нет. Единственное правило - к рождению каждого очередного ребенка надо подходить ответственно и стараться по возможности исключить возможные осложнения беременности.

Дело в том, что спровоцировать выработку резус-антител при резус-несовместимой беременности могут отслойка плаценты и любое другое нарушение ее целостности в результате гестоза или инфекционных заболеваний, травмы у беременной, такие исследования, как амниоцентез и биопсия хориона, - во всех этих случаях эритроциты плода тоже могут проникнуть в кровь матери и вызвать ответ ее иммунной системы.

Вероятность сенсибилизации зависит и от того, чем закончилась предыдущая беременность. После выкидыша резус-антитела возникают в 3-4% случаев, после аборта - в 5-6%, после внематочной беременности - в 1% случаев, после родов - в 10-15%. Повышает риск сенсибилизации и кесарево сечение.

В литературе, которую мне удалось найти по этой теме, написано, что резус-отрицательной женщине после каждых родов или аборта должны делать вакцинацию антирезуз гамма-глобулина. Только тогда ее последующие дети защищены от последствий резус-конфликта. Но ни мне, ни моим знакомым с отрицательным резусом такие прививки не делали. На мои вопросы ответили: "А зачем вам это нужно? Родили нормально - и все". А что дальше? Я собираюсь иметь не одного ребенка. Как быть, если во время следующей беременности антитела в крови все-таки обнаружат?

Вы правы: антирезусный гамма-глобулин, который связывает антитела в момент их выработки, необходимо вводить женщине после любых манипуляций на матке (все они перечислены в моих предыдущих ответах). Инъекция этого препарата, который изготавливают на городских станциях переливания крови, надежно защищает от резус-конфликта в последующих беременностях. Но делать это нужно в течение 72 часов, позже не имеет смысла: если антитела уже появились (или присутствовали в крови и до беременности), "связать" их гамма-глобулинами не удастся, и в этом случае инъекции бесполезны.

К сожалению, насколько мне известно, такие инъекции не делают почти нигде, даже в Москве, за исключением роддома при Центре планирования семьи и репродукции (на Севастопольском проспекте). Знаю, что некоторые женщины, обеспокоенные проблемой резус-конфликта, сами покупают анти-Д-иммуноглобулин, и по их просьбе в роддоме им делают инъекцию.

Если антитела в крови обнаружены во время беременности, на ранних сроках плоду делают переливание крови с отрицательным резусом. На поздних сроках - стимулируют роды, а потом лечат малыша.

Шесть лет назад у меня родилась дочь, после этого было еще три беременности, которые закончились выкидышем на ранних сроках. Это может быть связано с тем, что у меня отрицательный резус? Удастся ли мне родить еще ребенка?

Дать ответ на этот вопрос поможет анализ на резус-антитела, его делают в любой поликлинике. Если их обнаружат, не исключено, что они стали причиной выкидыша. В зависимости от количества антител в крови врач может предложить понизить их уровень с помощью плазмафереза: при этой процедуре в часть плазмы, взятой у женщины, вводится физиологический раствор. Но делать это нужно еще до беременности.

Однако к выкидышу может приводить не только резус-конфликт. Поэтому советую вам пройти полное обследование: выяснить, нет ли гинекологических инфекций (хламидиоза, вируса простого герпеса, цитомегаловируса и др.), посмотреть гормональный профиль, поскольку выкидыш может вызывать гормональная недостаточность яичников или повышенное содержание мужских половых гормонов. Нелишне сделать тест и на антитела к сперме мужа. Добавлю, что все эти исследования сегодня входят в программу лечения как бесплодия, так и невынашивания беременности.