Социально-стрессовые расстройства

Предположение о наличии группы так называемых социально-стрессовых расстройств (ССР) было высказано в 1991 г. на основе анализа состояния психического здоровья населения России и республик бывшего СССР во время начавшейся в конце 80-х годов перестройки общества. ССР развивают под влиянием психогенно-актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуации [1, 2, 7]. В течение последующих лет сотрудниками ГНЦССП им. В.П. Сербского был накоплен опыт оказания помощи лицам в состоянии психической дезадаптации, возникшем в условиях коренных социальных изменений в постсоциалистическом обществе, и больным с невротическими и соматическими расстройствами; используя критерии и терминологические уточнения классификации психических и поведенческих расстройств, предусмотренных МКБ-10, можно дать более подробную характеристику ССР.
Социально-психологическая ситуация, сложившаяся в России в постсоциалистический период, привела к ломке общественного сознания и жизненной ориентации десятков миллионов людей. Развивающиеся вследствие этого у массы людей состояния психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации по существу являются коллективной травмой, естественной "экспериментальной моделью" ССР.1) Аналогичные "модели" можно наблюдать при анализе психического здоровья населения разных стран в критические исторические периоды.
Указания на это можно найти в целом ряде публикаций начиная со второй половины XIX века. В частности, известный русский психиатр Ф.Е. Рыбаков [4] в докладе на заседании Московского общества невропатологов и психиатров на основании специально проведенного исследования отметил " причинную связь" между политическими событиями того времени (революция 1905 г.) и психическими расстройствами. Он обратил внимание на то, что погром, забастовки, принудительное участие в стачках, особенно у лиц, "пассивно участвующих в политическом движении", вызывают тревогу, страх, "подавленность в действиях", острый бред и другие расстройства. В последующем у этих лиц наблюдается изменение характера. ССР отмечаются, вероятно, у большого числа жителей разных стран при изменении массового сознания и привычного образа жизни. Жизненная катастрофа в этих случаях несколько растягивается во времени, необходимом для осознания происходящего, что отличает наблюдаемые расстройства от посттравматических стрессовых расстройств - ПТСР (МКБ-10, F-4) и острых реакций на стресс 2). К основным социальным причинам ССР в республиках бывшего СССР можно отнести, во-первых, последствия длительного господства тоталитарного режима, воспитавшего несколько поколений людей на псевдодемократических идеологических и экономических принципах и приведшего к разрушению общепринятой в развитых странах в XX столетии духовной, средовой и экологической основы организации жизни миллионов людей; во-вторых, возникший экономический и политический хаос, безработицу, обострение межнациональных конфликтов, способствующее началу локальных гражданских войн, появлению миллионов беженцев, расслоению общества, росту гражданского неповиновения и преступности. Указанные причины, а главное - затянувшийся и нарастающий характер их воздействия, обусловили множество мелких внутриличностных и межличностных конфликтов, в основе которых лежит не столько социально-нравственные, сколько общие социально-экономические и политические причины. Переосмысление жизненных целей и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, нередко приводящие к утрате "смысла жизни", обнищание, затронувшее основные слои населения, недоверие к обещаниям руководства, отсутствие реальных надежд на улучшение ситуации - все это, по мнению некоторых авторов [3], способствовало развитию кризиса индентичности личности. Этот кризис определяется ригидностью личностных установок и стереотипов поведения в условиях стремительно меняющихся общественных и экономических отношений. Хотя это положение, с точки зрения личностнотипологической и характерологической стабильности человека на протяжении всей жизни, представляется спорным и требующим веских доказательств, оно подчеркивает остроту и серьезность сложившейся ситуации. Привнесенные перестройкой общества возможности демократизации, гласности, снятия политической цензуры не смогли быть быстро реализованы из-за неподготовленности большей части населения к созидательной деятельности в новых условиях, отсутствия соответствующей политической культуры, активного противодействия длительно сохраняющихся структур тоталитарной власти. Индивидуальные конфликты в силу своей массовости создали огромный и трудно классифицируемый конгломерат социально-психологической напряженности, на фоне которого у многих людей формируются психологические (доклинические) и клинически оформившиеся варианты ССР.
В ходе групповой аналитической работы с больными выявлена не только социальная, но и определенная личностная дезориентация, обусловленная переменами, происходящими в России. Это объясняется особенностями существовавшей социальной культуры, формировавшей у личности стандартизованные, общие для всех идеалы ego, что приводило к нивелировке индивидуальных идеалов и ценностей. В период разрушения старой социальной системы с ее догмами происходит свержение "ego-идеалов". При этом официально разрушаются, "отменяются" старые "общественные ценности" и ориентиры, а формирование новых задерживается. Все это порождает не только социальные, но и личностные проблемы.
Опорой в этот сложный переходный период, вероятно, могут стать индивидуальные "ego-идеалы".
Опыт показывает, что у многих людей с ССР вырабатываются определенные механизмы, направленные на защиту от болезненного осознания крушения "ego-идеалов". Специалистами отдела пограничной психиатрии ГНЦССП им. В.П. Сербского обнаружены три основных защитных механизма. У одной категории пациентов с ССР (как правило, старше 35 лет) преобладает идеализация прошлой жизни с ее системой отношений, что предопределяет "уход от решения проблем сегодняшнего дня". Для другой группы обследованных характерно отрицание какихлибо жизненных ценностей и ориентиров. Их можно охарактеризовать как "живущих одним днем", они "пассивно дрейфуют" по жизни, не имея никаких целей и планов. Третий наблюдаемый защитный механизм - смещение, выражающееся в замене реальных проблем социально-психологического плана на необычный интерес к магическому объяснению происходящих событий (вера в астрологию, гадание, ясновидение, экстрасенсорику и т.д.).
При других социально-стрессовых катаклизмах у жителей разных стран и регионов, естественно, возможно наличие специфических психогенных факторов, приводящих к ССР, отличных от характерных для моделей "постсоциалистической России". Однако во всех случаях общая характеристика ССР будет определяться "вторжением" проявлений социальной ломки в жизнь огромной массы людей. При этом в различных регионах России, так же как и в зарубежных странах, особенности ССР зависят не только от конкретных причин стрессовых реакций, актуальных для больших групп населения, но и от субкультурального своеобразия, определяющего типологию наработанных веками образцов поведения и привычек.
Знание национальных традиций и культуры помогает предвидеть и вовремя предотвращать "невротизацию общества" и, наоборот, их игнорирование может приводить к непредсказуемым последствиям.
Наряду с глобальными политическими и экономическими проблемами значительное место в комплексе причин ССР могут занимать индивидуальные: организация жизни, наличие у руководящих структур "власти, полученной не только сверху, но и от подчиненных", неумение управлять, использовать и индивидуалистические, и коллективистские устремления, характерные для той или иной группы людей, соотношение эмоционального и рационального начал. В ряду социальных факторов, влияющих на развитие ССР, значительное место принадлежит "мотивации нации" или той или иной ее части. Голландский исследователь Хофстид, изучавший во второй половине 80-х годов нашего столетия "социальные этнокультуральные особенности", выделил четыре типа мотиваций, характерных для разных сообществ. Первую группу составили североамериканцы, австралийцы, британцы и ирландцы, которые "мотивированы на достижение" [6]. Для них основную роль играют деньги. Стремление к богатству движет человеком, заставляя рационально и по возможности точно рассчитывать свои шаги, чтобы быть лидером в большом и малом бизнесе. Во вторую группу входят жители стран, ориентированные на "защитную мотивацию", ценящие прежде всего стабильность и традиции, стремящиеся создать "свой мирок", в который никто не вмешивался. В эту группу отнесены жители Австрии, Бельгии, Италии, Греции, Японии и ряда других стран. Третья группа стран характеризуется "социальной мотивацией": Югославия, Испания, Бразилия, Чили, Израиль, Турция. В эту же группу Хофстид относит и Россию. Особенностью жизнедеятельности в этой группе является "уравнительный подход", люди хотя и настроены на улучшение качества жизни, считают, что "лучше всего ничего не менять, чтобы не стало хуже...". В четвертую группу Хофстидом включены жители стран Скандинавии, также отличающиеся социальной мотивацией, но постоянно нацеленные на улучшение "качества жизни" (в отличие от третьей группы). Ломка "мотивации нации", так же как и изменение моральных и религиозных устоев, сопровождается повышенным риском развития ССР.
Критерии диагностики ССР, их основные варианты, а также основные причины возникновения, клинические проявления и дифференциально-диагностические признаки в обобщенном виде представлены ниже.

Критерии диагностики ССР
А. Условия (причины) и особенности субъективных переживаний

• коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;
• смена системы культуральных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, остававшихся неизменными на протяжении жизни прежних поколений; изменение социальных связей и жизненных планов;
• нестабильность и неопределенность жизненного положения.

Б. Особенности поведения

• заострение личностно-типологических черт характера;
• развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающей нецелесообразности ), гипостении, панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;
• утрата "пластичности общения" и способности приспосабливаться к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;
• появление цинизма, склонность к антисоциальным действиям.

Основные причины возникновения и развития ССР

• Макросоциальные общегрупповые психогении, изменяющие стереотип жизнедеятельности больших контингентов населения.
• Социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый во времени характер, их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений.
• Ухудшение соматического здоровья.
• Усиление декомпенсации невротических и патохарактерологических нарушений под влиянием "биогенного" воздействия экологических вредностей.

Основные клинические проявления ССР

• вегетативные дисфункции;
• нарушения ночного сна;
• астенические расстройства;
• истерические расстройства;
• панические расстройства;
• другие невротические и психопатические нарушения.

Все психические расстройства при ССР не являются специфическими, они обусловлены общими механизмами развития состояния психической дезадаптации.

Основные варианты ССР
1.Непатологические (психофизиологические), предболезненные реакции. Основные проявления:

• эмоциональная напряженность;
• декомпенсация личностных акцентуаций;
• вегетативные дисфункции;
• гипостения;
• гиперстения;
• инсомния.

Указанные проявления носят преходящий характер, непосредственно связаны с реакцией на социальнострессовые обстоятельства.
2. Психогенные адаптативные реакции.
Невротические расстройства с преобладанием:

• неврастении;
• депрессии;
• истерии;
• других расстройств.

"Клиническое выражение" реакции возникает под влиянием индивидуально значимого конкретного обстоятельства, но "готовность" к ней определяется для человека социально изменившимся "фоном".

3. Невротические состояния (неврозы) с преобладанием:

• депрессии;
• тревожно-фобических расстройств;
• сенесто-ипохондрии;
• других расстройств.

Хронизация невротических расстройств при неразрешении вызвавших их социально обусловленных причин ведет: к патохарактерологическому развитию личности; к психосоматическим расстройствам; к алкоголизму, токсикомании, наркомании; к реакциям социального протеста и противоправным действиям.

4. Острые реакции на стресс. Острые аффективношоковые реакции, проявляющиеся:

• двигательным возбуждением;
• моторной заторможенностью;
• бредом;
• псевдодеменцией;
• другими расстройствами.

Продолжительность ССР

• Непатологические (психофизиологические) реакции - несколько дней.
• Психогенные адаптативные реакции - до 6 мес.
• Невротические и соматоформные расстройства - до 3-5 лет.
• Патохарактерологическое развитие личности -через 3-5 лет стабильных невротических расстройств.

Основное отличие ССР от ПТСР. ССР развиваются не только у людей, переживающих конкретные опасные ситуации, но и у находящихся под влиянием макросоциальных общегрупповых психогенных факторов.
ССР по своей феноменологии принципиально не отличаются от других нарушений, наблюдаемых в обычных и экстремальных условиях, однако они обусловлены общими причинами и одновременно развиваются у большого числа людей. Их выделение в качестве особой группы невротических расстройств может способствовать разработке дифференцированных дефиниций и социально-психологических, профилактических и лечебных мероприятий. При этом, однако, принципиальный вопрос о включении ССР в перечень болезней, сопровождающихся нетрудоспособностью человека и требующих его соответствующей социальной защиты (выплата пособий и др.), остается спорным. Вероятно, при наличии тех или иных невыраженных общеневротических проявлений в случае ССР можно говорить только о начальных состояниях психической дезадаптации и о повышенном риске развития болезненных состояний. Стабилизация психопатологических симптомов и формирование клинических вариантов их комплексов являются веским основанием для заключения о переходе предболезненного состояния в собственно болезнь.
ССР являются частным примером влияния социальных условий на возникновение психогенных и соматоформных психических расстройств. В связи с этим можно вспоминать, например, описанную в США в 20-х годах XX века, в период интенсивного развития капитализма, неврастению ("американский невроз"), концепцию о приобретенных психопатиях, разрабо- танную П.Б. Ганнушкиным в послереволюционный период в России, понятие о посттравматических стрессовых расстройствах, вошедшее в практику при оценке состояния вьетнамских ветеранов. Выделение ССР в особую группу отражает потребность практики в оценке сложившейся ситуации и сопоставлении изменений социально-экономической и политической ситуации, затронувших десятки миллионов людей в России, с наблюдаемыми изменениями психического здоровья населения.

Литература:
1. Александровский Ю.А. // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева С.Петербург. - 1992. N 2.-С. 3-12.
2. Александровский Ю.А. //Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии. С.Петербург. - 1995. - С. 15-22.
3. Положий Б. С. // Обозрение психиатрии и мед. психологии им. В.М. Бехтерева С.-Петербург. 1993. N 4.-С. 6-1 1.
4. Рыбаков Ф.Е. // Душевныя расстройства в связи съ посъледними политическими событиями. - М. - 1906.- Типометография. - С.22.
5. Фрейд 3. // Психология бессознательного. - М. "Просвещение", 1989. - С. 445."6. Хофстид А. // Цит. по А.А. Наумов Ж. Эксперт, 1995. -NI 0.С.27.
7. Alexandrovsky Y.A. //Am. Acad. ofPsych and the Law. - Vol. 17.-N 3.-P. 90-91.